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拈花集302：糖尿病視網膜病變

楊惟婷

眼睛是靈魂之窗，像是一台頂級的攝影機，構造非常精細，任何一個部位出問題都會影響攝影的品質，無論是角膜、水晶體、玻璃體或視網膜都非常重要。

「視網膜」就是眼睛裡面感光細胞的所在位置，我們的眼睛平常從外面接收光線，感光細胞將對光的感覺經由視神經傳導到大腦裡面，才會有視覺出現。

以目前的醫療科技，水晶體壞了可換上人工水晶體、角膜壞了可移植、玻璃體出血可以開刀切除，但視網膜壞了，目前無法移植。因此，視網膜在眼睛中最為重要。

一、何謂「糖尿病視網膜病變」？

糖尿病是一種因胰島素缺乏或拮抗胰島素功能的因子出現導致血糖上升的疾病。不論是第一型(胰島素依賴型IDDM)或第二型(非胰島素依賴型NIDDM)的患者，長期血糖上升會引起眼部視網膜微細血管病變，稱之為糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy)。

糖尿病視網膜病變真正的致病機轉，仍未十分明瞭，但基本上它是因長期血糖升高，導致血小板凝集力上升，微細血管受損，進而引起微細血管局部膨大，滲漏、出血、阻塞等現象。微細血管阻塞造成視網膜缺氧進而導致網膜新生血管的產生。
在這一過程中，血管增生因子(angiogenic factors)扮演了重要的角色。而在新生血管增生的同時也會伴隨纖維性增生，造成增殖期糖尿病視網膜病變之變化。

幾乎所有第一型糖尿病患者在15至20年後都會產生視網膜病變，其中有20%至30%的病人會導致失明。

而超過60%的第二型患者會有視網膜病變，它是20歲至65歲人口中失明的最主要原因。

除了高血糖外、人種、基因遺傳、血壓、高血脂及蛋白尿等皆是糖尿病視網膜病變的危險因子。

二、糖尿病視網膜病變的症狀

糖尿病視網膜病變患者可能因單純的視神經盤或網膜血流不足而影響視力，但構造上並無明顯變化。

也可能因黃斑部水腫、玻璃體出血、視網膜剝離或糖尿病併發新生血管性青光眼而造成視力喪失。

糖尿病眼底病變主要就是微細血管病變，如果水分跑出來，就形成黃斑部水腫；而血跑到血管外面，就會造成視網膜出血；當蛋白質、脂肪溢出血管外，也會造成視網膜滲出物。而眼底視網膜是我們看東西最重要的構造，視網膜上只要有任何溢出物，當然都會影響視力了。

另外血管內血糖太高，也會造成血管管壁增厚或形狀變形，而造成血管阻塞，最後就會造成視網膜缺氧而更加的影響視力。

視網膜缺氧是一種很嚴重的狀況，它不只造成視網膜視覺細胞缺乏氧氣及養分，因而功能不良、看不清楚，而且還會引致視網膜新生血管形成。這種「新生血管」本是眼睛代償地用來彌補正常血管之不足，可是實際上這種血管成事不足敗事有餘，它的管壁更為脆弱，極易破裂、出血，一旦出血就可能導致失明。

診斷糖尿病視網膜病變，只須作視網膜檢查，必要時輔以螢光眼底攝影，即可判斷糖尿病視網膜病變的有無及其嚴重程度。

目前，醫界依有無新生血管增生，將糖尿病視網膜病變大致分為前期及後期：無新生血管時屬前期，應趕快控制血糖，並補充維他命E等血管保健的營養品來預防血管病變；一旦有了新生血管就屬後期了，到了後期就只能靠雷射、手術及持續追蹤預防眼底出血來保住視力了。

另外，臨床上糖尿病視網膜病變的最新分類，可分成五級﹕
第一級，無明顯病變；
第二級，只出現微細血管瘤；
第三級，不只出現微細血管瘤，但又沒有第四級那麼嚴重；
第四級，嚴重的視網膜出血或有靜脈念珠狀變化或有網膜內微細血管異常。
第五級則是出現新生血管或玻璃體或網膜前出血。

第一級至第四級屬非增殖期，第五級則已達”增殖期”，必須積極接受治療，否則可能會進一步惡化造成視力喪失。

三、糖尿病視網膜病變的治療

嚴格的控制血糖、血壓和血脂肪，定期接受視網膜檢查是每個糖尿病患者所必須遵循的原則。

然而即使嚴格控制，糖尿病視網膜病變還是有可能發生或持續惡化而影響視力。而病變達到一定程度時則必須積極地接受適當的治療，方可避免失明。

目前對於糖尿病視網膜病變的治療方式如下﹕

1、對於黃斑部水腫的治療方式可施予局部雷射治療和眼內或筋膜下類固醇注射。

2、而增殖期的患者則必須施予全網膜雷射光凝固治療。雷射目的在於破壞缺血的視網膜，避免血管增生因子的產生，使病變不再惡化。

3、對於持續性玻璃體出血，牽引性黃斑部剝離或合併裂孔性視網膜剝離，黃斑部前嚴重出血或持續性黃斑部水腫之病例，皆可考慮藉由玻璃體切除術來改善視力。

4、近年來血管增生因子抑制劑亦扮演了重要的角色，對於治療黃斑部水腫及抑制新生血管增生有明顯效果，對於糖尿病視網膜病變的治療有很大的幫助。