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醫務管理10：臺灣公共衛生體系的演進

楊惟雯

一、楔子

臺灣或曰原名「埋冤 (臺語) 」，因為昔時疫病橫行，居者輒病死，有詩為證：「勸君切莫過臺灣，臺灣恰似鬼門關，千個人去無人轉，知生知死誰都難。」

例如1895年，日本攻打臺灣時，臺灣的健康問題仍然非常嚴重。據日軍的記錄，在「征臺役」中，只有515人受傷和164人戰死，但相對卻有26,094人生病和4,642人病死。

但令人驚訝的是，此一古稱瘴癘之地，却在短短不到一世紀間轉變為人間樂土。現在臺灣出生的小孩不但不易夭折，且男女平均餘命都已接近80歲。

二、日據時代的公共衛生體系

與歐美公共衛生領域的發展過程不同，臺灣的環境衛生、傳染病防治、衛生教育和組織醫護事業等公共衛生工作，幾乎都在日本據臺之初隨即展開。

鑒於征臺一役日軍官兵罹患疫癘死亡慘重，日本在佔領後不久，即開始從事衛生建設。到1901年，決定在民政部警察本署下設衛生課，執掌保健、醫務、鴉片和防疫等事宜。

首先是1895年 6月總督府著手籌設臺灣病院，接著在二三年之內興建基隆、新竹、臺中、嘉義、臺南、鳳山、宜蘭、臺東和澎湖等九所醫院，俟後並撤移改建鳳山醫院為屏東醫院，以及增建高雄和花蓮港兩所醫院。上述醫院之中，臺灣病院為國立臺灣大學醫學院附設醫院的前身，其餘則在戰後由國民政府接收改設省立醫院。

且日據時代，臺灣大約培養2800名醫師。而防疫工作是日據時代最受人稱讚的衛生措施。

首先是鼠疫的防治。自1918年起，便不再有鼠疫。

其次為防治天花，1896年總督府公布臺灣種痘規則，規定兒童應在一歲以前接種牛痘，由於執行認真，天花患者的人數急遽下降。

其三，由於日本攻佔澎湖時曾飽受霍亂之苦，所以非常重視霍亂防治工作。而自1920年後，臺灣已無霍亂的流行。

其四，瘧疾防治。日據初期，瘧疾是臺灣的第一位死因，1906年日本開始以奎寧治療瘧疾患者，並實施 Gram 預防法。因此，瘧疾的死亡率很快從每萬人口30名以上降到7名以下。

防治疫病要成功，除前述捕鼠、驅蠅和防止瘧蚊孳生等特殊努力外，環境衛生的改善更不可或缺。例如:

1、設置自來水。

2、推行住宅改良。1900年總督府訂頒臺灣家屋建築規則，重視住宅安全、採光、換氣等設計，此外並提倡使用改良式廁所，以增進衛生。

3、強迫清潔居家環境。

積極展開上述公共衛生工作以後，很快就收到了效果。事實上，不僅駐臺日軍死亡率明顯下降，一般居民的健康狀況亦獲得大幅改善，臺籍男性與女性居民的平均餘命分別由1906年的29歲和30歲延長到1940年的42歲和47歲。

三、政府遷台後的公共衛生體系佈建

(一)光復後的醫療照護

光復以後，臺灣的醫療照護加速發展，分工與專業化越來越明顯。

日據時代祇有醫師才接受正式醫學教育，所以其他醫事人員的正式學校教育直至光復後才陸續發展。如:

護產人員始於1947年省立臺北醫事職業學校招收護理與助產兩科學生，牙醫師與藥事人員始於1953年臺灣大學增設牙醫系與藥學系，醫事檢驗技術人員始於1955年臺灣大學增設醫事技術學系，中醫師始於1966年中國醫藥學院增設中醫學系，醫用放射線技術人員與復健技術人員則始於1970年元培與中臺兩醫事技術專科學校同時增設放射技術科及臺灣大學增設復健醫學系。

值得一提的是，1972年臺灣大學首先增設公共衛生學系，為國家培養公共衛生專才。

另一方面，各類公私立醫事院校不斷增加與擴大。

光復之初，臺灣祇有一所醫事學校，即臺灣大學醫學院，但到1995年已增加為39所，包括13所醫學院、12所醫事專科學校及14所高級醫事職業學校 (不含三所招收護生之非醫事職業學校)。

光復以後，由於內政部衛生司的功能不彰，在醫療照護的發展上，醫事人力成長力量主要來自民間，因為新成立的醫事院校大都私立。

此外，隨著醫事人力的大幅成長，醫療機構亦不斷增加。

臺灣的醫療機構主要為診所與醫院。截至1995年年底，臺灣共有15,312家診所與784所醫院。

近年來，醫院有朝大型化發展的趨勢。截至1995年年底，臺灣共有醫院病床101,495張，平均每千人口有4.8張病床。

就醫療機構而言，其發展亦靠民間，因為無論診所或醫院的經營者皆以私立為主，政府的角色限於推動每一鄉鎮市區興建一衛生所及每一縣市至少有一所公立醫院。

自1975年以後由於大型私立財團法人醫院不斷興起，公立醫院的影響力已大不如從前。

(二)光復後自來水普及

就飲用水而言，1950年農村復興委員會為改善鄉村飲水，撥款修建77處簡易自來水工程，惜後因缺乏計畫與經費而無進展。

而截至1995年，臺灣自來水普及率已提高為89% 。

另就污水處理而言，內政部自1988年起著手推動「污水下水道發展方案」。

就水肥處理而言，雖然1958年政府即已開始推行標準廁所，但遲至1971年才啟用第一座水肥處理廠。

就垃圾處理而言，早期以堆肥與拋棄為主，1970年代後才漸為衛生掩埋取代。

此外，為達到垃圾資源化與減量化之目標，政府自1989年起推動「一般廢棄物回收管制計畫」。

(三)光復後的衛生行政組織的沿革

由於衛生行政組織體系是推行公共衛生的基礎，所以地方衛生行政組織體系的建立是第一個里程碑。

1945年，國民政府將總督府警察局的衛生課改組為衛生局，隸屬行政長官公署民政處，為臺灣省最高衛生行政主管機關，其下並設衛生試驗所與檢疫總所，衛生行政遂與警察業務分開。

1947年，長官公署改組為省政府，衛生局同時改為衛生處，直屬省政府。

另一方面，政府將臺灣分成八縣九市，將原各州廳之衛生課改組為衛生院，直屬縣市政府，辦理地方衛生業務。

1950年，由於行政區域的調整，縣市衛生院增至22所；1951年，為配合地方自治之實施及衛生事業之發展，將衛生院擴大，並改制為衛生局。

最值得稱讚的是基層衛生工作網的建立。光復初期，政府為謀積極推動地方衛生業務，決定在各鄉鎮興建衛生所。

1945年首創15所，以後每年陸續增建，並且自1949年起由於得到中國農村復興委員會的援助，在短短的五年內即達到原先設定每一鄉鎮市區一間衛生所的目標。由於有衛生所構成的基層衛生工作網，公共衛生不但能落實推行，而且成果豐碩。

第二個里程碑是行政院衛生署的成立。

1949年政府撤退來臺時，中央衛生主管機關已由衛生部縮減為衛生司，隸屬內政部。

然而，衛生司因為缺乏人才與經費，並無明顯作為。1971年3月17日，行政院衛生署成立，內政部衛生司同時撤銷，並且取代省市衛生處局主導臺灣的衛生政策。

衛生署下設醫政、藥政、保健、防疫與環境衛生等五處與企劃室掌理各項衛生有關事宜，1982年擴編後另增設食品衛生處。

第三個里程碑是行政院環境保護署的成立。

光復初期省衛生處成為環境衛生主管機關，掌理公害防治及環境衛生之改善與輔導事項。

1955年，又於衛生處下設置環境衛生實驗所，負責環境衛生之示範、實驗、研究與訓練等業務。

1960年代以後，隨著臺灣社會的繁榮與經濟的發展，許多新的環境問題一一出現，包括空氣污染、水污染、土壤污染和噪音污染，危害生態平衡與國民健康。因此，衛生署成立時，特別內設環境衛生處，掌理公害防治有關事宜。

然而，在推行環境保護工作的初期，行政權責的劃分既複雜又零散。有鑑於此，行政院於1979年特別通過「臺灣環境保護方案」，籌劃建立完整的環境行政組織體系。

1982年，衛生署環境衛生處因應改組為環境保護局，除掌理原環境衛生處的業務外，並將先前屬於經濟部的水污染防治業務與警政署的交通噪音管制業務併入，及新增環境影響評估及毒性物質管制業務。

隨後，省市政府亦分別設置環境保護局，並計劃在各縣市也成立環境保護局，以統一事權，增進行政效率。

1986年，在社會的強大壓力與殷切期盼之下，行政院成立超部會環境保護小組。翌年，更將衛生署環境保護局升格為行政院環境保護署 (以下簡稱環保署)，至此環境行政組織終於宣告脫離衛生行政體系而獨立，惟環境保護行政體系則等到1991年所有縣市皆設置環境保護局後才建制成功。

光復以後，由於內政部衛生司的功能不彰，在醫療照護發展上，醫事人力成長力量主要來自民間，且醫療機構發展亦靠民間，直到衛生署成立以後，政府對於醫療照護的發展不再採取「自由放任」的態度，與其他先進國家一樣，為了追求健康即人權，致力於提高醫療照護的可近性。

1960年代後期，隨著鄉村醫師不足的問題益顯突出，批評的箭頭首先指向衛生所。衛生所自改隸鄉鎮公所後，因職位低、待遇菲薄，醫師多不願留任，經常四分之一左右的衛生所沒有醫師。

為此，衛生署成立以後即協調省政府，遴用退除役軍醫轉至衛生所服務。自1972年起至1976年止，共有2724名退除役軍醫在特考下取得醫師資格。雖然遴用退除役軍醫計畫有舒緩鄉村缺乏醫師的作用，但降低醫療品質的批評卻隨之而來，於是政府特別在1975年與1983年分別成立國立陽明醫學院與成功大學醫學院，並且要求各醫學院擴大招收七年制醫學生與學士後醫學生，以加速培育醫師人力。

在解決醫師人力不足之際，衛生署同時草擬「充實基層衛生組織方案」。1978年，該方案終於以「加強農村醫療保健計畫」獲得行政院通過。該計畫的實施策略主要包括：建立完善醫療保健網、充實醫療保健服務設施、羅致醫療保健人力、增加醫療保健機構員額、建立衛生情報庫，以及組織社區衛生事業促進委員會。

「加強農村醫療保健計畫」可以說是衛生政策上第一個真正付諸實施的大型專案計畫，預算金額高達11.8億元，相當於當時全國總衛生經費支出的六分之一。該計畫的最大貢獻是公立醫療機構的人員編制因此增加 3083名，成長幅度超過50%。但是由於過於偏重硬體建設，對於醫事人力的地理分布，特別是提高鄉村醫師人力的效果很有限，因此政府又在1983年與1984年分別推動「加強基層建設提高農民所得方案─醫療保健計畫」與「省市立醫院業務改善計畫」。

「群體醫療執業中心計畫」是「加強基層建設提高農民所得方案－醫療保健計畫」中成功而引人注目的措施。

群醫中心計畫是強化衛生所功能的政策，群體醫療執業中心 (以下簡稱群醫中心) 通常設在醫師人力嚴重不足的鄉鎮，並且緊臨衛生所或與衛生所共用同一棟建築物。由於政府一方面要求並補助大型教學醫院派遣醫師支援，另一方面允許群醫中心醫師保留淨收入做為額外報酬，因此不但吸引民眾前往利用，而且還鼓勵醫師下鄉服務。截至1995年，臺灣共有174所群醫中心 。

「省市立醫院業務改善計畫」則是強化省市立醫院功能的政策，該計畫的內容主要分為三部分，即加強醫院經營管理、改進醫療服務品質與羅致醫師人力。由於醫師可以比照群醫中心計畫將80%的淨收入做為獎勵金，現在省市立醫院比從前容易羅致醫師。

1986年，行政院核定「醫療保健計畫─籌建醫療網計畫」。與過去醫療政策著重「衛生所室」與「省市立醫院」不同的是，籌建醫療網計畫影響整個醫療體系，特別是同年年底醫療法通過後其效力益彰。

1984年，蔣總統經國先生的指示足以代表這個劃時代的改變，他說：「規劃建立臺灣醫療網，並整合各類醫療機構，使成為一個全國性的完整醫療體系，至為切要。」

籌建「醫療網」的目的在於健全醫療體系的發展，均衡醫療資源的分布，提高醫療服務品質與效率。

首先，行政院衛生署提出公元2000年的政策目標，即每萬人口有13.3名醫師、40張急性病床及15張慢性病床。

其次，策略上以分區、分級及轉診為基本要素。

分區是指在整合各類醫療機構之前，為因地制宜，將臺灣劃分為17個醫療區域，並按區域特性分別規劃醫療設施與人力。

分級是指經由醫療機構設置標準的訂定及評鑑，將醫療區域內醫療機構依功能分為基層醫療單位、地區醫院、區域醫院與醫學中心。臺灣醫院評鑑工作始於1978年，教育部與衛生署共同為指定教學醫院而舉辦。

最後，已分區和分級的醫療機構必須靠轉診制度的建立才能有效運作，使每一位病人都得到適當的醫療照護，而且不浪費醫療資源。

就提高醫療照護可近性而言，醫療財源的籌措與醫療資源的發展一樣重要。自費醫療一直是臺灣醫療財源籌措的主要方式。1986年2月28日行政院院長俞國華在立法院施政報告中，宣布政府將實施全民健康保險，並且指出全民健康保險是擴大社會福利，縮短貧富差距的重要政策 。延至1995年3月1日，全民健康保險才匆匆開辦。

(四)光復後的疾病防治

隨著社會變遷以及科技發展，疾病型態及國民健康問題亦不斷改變，而疾病防治的重點也由急性傳染病（如天花、霍亂、鼠疫、狂犬病等）轉為非傳染性疾病。

由於疾病防治工作積極而有效，一些嚴重的傳染病如天花、霍亂、鼠疫、狂犬病等在光復後15年內逐一被撲滅，而疫苗可預防的傳染病如痲疹、小兒麻痺、破傷風、白喉、百日咳等亦被妥善控制。

在急性傳染病流行的時代，由於嬰幼兒死亡率極高，婦幼衛生工作特別受重視。由於能落實於鄉村地區，尤其是提高安全接生率，因此大幅降低臺灣嬰幼兒與孕產婦死亡率，達到疾病防治的成效。

另一方面，鑑於人口問題日益重要，省婦幼衛生研究所成立後不久即著手發展家庭計劃業務 。

由於非傳染性疾病是社會變遷、生活方式改變、人口老化，以及自然生態受到摧殘下的產物，其致病因子是多重而複雜，防治上除應重視環境保護外，更有賴健康生活方式的養成。

有鑑於此，衛生署署長在1989年2月12日發表「臺灣地區人口突破兩千萬時的省思」，呼籲每位國民改變「有病才求醫」的觀念，主動力行保健義務，以達均健目標，為健康促進運動揭開序幕。

接著，衛生署於1990年3月，召開全國衛生行政會議，進行研訂公元2000年的國民健康目標，並自1993年起實施「國民保健計畫」，整合健康促進、健康維護，及預防保健服務三面向相關政策。

另一方面，雖然歷史上猖獗的傳染病已被撲滅或有效地控制，但並不表示傳染病的危機已全然解除。

自1970年代後期開始，傳染病防治工作面臨新的挑戰，包括捲土重來的急性傳染病 (如小兒麻痺和登革熱)、變本加厲的慢性傳染病 (如肝炎)、以及新崛起的慢性傳染病 (如愛滋病)。

在社會逐漸掉以輕心之下，急性傳染病遂有可乘之機，導致1982年爆發小兒麻痺的全島大流行。有鑑於此，為防範其他已控制的急性傳染病捲土重來，以及響應全球性防疫趨勢，行政院衛生署計劃自1991年起，實施根除三麻一風計畫，期於公元2000年撲滅小兒麻痺症、先天性德國麻疹症候群、麻疹，以及新生兒破傷風等四種疾病。

此外，光復以來一直未見病例的登革熱，卻在1981年登陸屏東縣琉球鄉。1987年，臺灣南部再度流行，為加強防治衛生署隨即列為報告傳染病，並與環境保護署聯合成立登革熱防治中心，但至今仍無法有效地撲滅。

肝炎被視為國病，不但感染率與帶原率皆高，且自1970年起肝病變即為十大死因之一。自1984年起以國家計畫來執行Ｂ型肝炎預防接種，創世界之先。十年之後，12歲以下兒童Ｂ型肝炎表面抗體的盛行率由 9.8%下降為1.3% 。

愛滋病 (後天免疫缺乏症後群) 為二十世紀之黑死病。1984年臺灣發現第一位愛滋病例，但至今仍無法有效地控制。

(五)光復後的環境衛生

在傳染性疾病時代，推行環境衛生主要是為了消除或控制環境因素所形成的傳播鏈環。早期環境衛生的工作內容包括飲用水衛生、廢污處理、病媒管制、食品衛生、房屋衛生、營業衛生、公共場所衛生與工業衛生等等，其中尤以飲用水衛生、廢污處理與病媒管制最為重要。

而蚊、蠅、老鼠與蟑螂為臺灣四大住家衛生害蟲，亦為病媒管制的目標。

到了1960年代，創造高經濟成長奇蹟的臺灣，亦遭遇先進國家過去所面臨的相同問題，即環境污染與自然生態的破壞，而環境保護亦隨之成為環境衛生工作的新重點。

綜觀臺灣環境保護工作的發展，由早期偏重公害防治到現階段涵蓋自然保育，惟自然保育主管機關為文化建設委員會、農業發展委員會與內政部。

至於公害防治，其內容主要包括空氣污染防制、水污染防治、廢棄物管理與毒性物質管理。

最後，隨著污染問題的日益嚴重，自力救濟事件不斷，形成反污染社會運動。

四、臺灣公共衛生發展的四大趨勢

綜觀光復以來，臺灣公共衛生的發展有四大趨勢:

第一，政府扮演的角色日益重要，反映在衛生行政組織體系地位的提升，以及公共衛生工作內容的多樣化上。

第二，非傳染性疾病逐漸取代急性傳染病成為主要健康問題，導致公共衛生的措施由對個別疾病的特殊預防，擴大為創造健康環境以及提倡健康生活方式的綜合性預防。

第三，醫療人力與設施急遽增加，醫療財源籌措邁向社會化。

第四，由傳統重視環境清潔，轉而強調公害防治與自然保育。

隨著公共衛生的發展，1995年臺灣男性與女性的平均壽命已分別延長為72歲與79歲，庶幾媲美於已開發國家，然而仍有值得我們深思的地方。

首先，雖然公共衛生一向強調預防重於治療，但其發展卻偏離此原則。例如，衛生署於成立後即致力於提高醫療照護的可近性，包括加強培養醫師人力、整建與興建公立醫院、推動群體醫療執業中心計畫、籌建醫療網，以至於開辦全民健康保險，皆以治療為導向，但遲至1986年始訂定中老年病預防保健計畫。

其次、衛生所門診功能丕變。

台灣公衛史上公衛體系醫療化最突顯的例子是衛生所功能的變化。當大型醫療院所逐漸進駐鄉鎮市，衛生所應逐漸減少門診業務，醫護人員花費更多心力到公共衛生、防疫業務。但缺乏醫療資源的偏遠鄉衛生所門診則還有必要開辦。

其三，對於環境衛生而言，政府長久以來採消極態度，缺少前瞻性規劃，因此迄今不但傳統環境清潔問題，如家庭污水與垃圾處理仍在起步階段，更遑論做好公害防治與自然保育。未來公共衛生工作的艱鉅，可見一斑。