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醫務管理9：二代健保缺失探討

楊惟雯

一、二代健保的規劃目標

----平衡財務、提升品質、更符合公平正義的繳費制度

----新制預計民國101年上路。

二、二代健保與一代健保的不同

一代健保與二代健保並沒有太大的改變，兩者之間最大不同在於繳費基礎的不同。二代健保不同於一代健保的地方，最簡單的說法，就是二代健保保險費的計算基礎是「全家家庭總收入」，而一代健保的計算基礎則是「個人工作薪資所得」。

新制保費計算基礎以所得稅申報戶為依據，因此凡是該稅籍戶的成員每一筆所得，就會先「就源扣繳」。依健保局的說法就是包括薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、租金等，每一筆所得都必須先如同所得稅一樣就源扣繳健保費，擴大費基。

三、「二代健保」的缺失探討

﹝缺失﹞1

高所得及中所得的單身上班族、雙薪收入但無扶養人口者或薪資外所得多的民眾，健保費恐會大幅增加

以二○○八年台灣的三十五至四十四歲人口未婚比率高達二○‧八％。楊志良說，保費負擔重分配後更公平，有的人家裡依賴人口較多，若與單身者收入相同，單身者因負擔較輕，保費可多繳，各國都希望家庭安定，而社會保險制的規劃，就希望高所得者能幫助低所得，有工作者幫助無工作者，人多者幫助人少者。面對外界批評，二代健保是懲罰單身，楊志良說「不是懲罰」，是希望單身者能抱持做功德心態。

﹝缺失﹞2

但工商建研會理事長吳嘉璘，批評政府即將推出的二代健保，既未「劫富」也未「濟貧」。

以目前月薪3萬元的勞工年繳健保費4,968元，但二代健保後除了月薪外，還要加計年終獎金、利息、打工薪資，年繳健保費將變成1.2萬元，增加1.4倍，相當於目前投保薪資6.38萬元。

影響最大的是高科技業員工，連紅利及股利都要納入健保所得內，員工領的紅利及股利越多，隔年要繳的健保費越高，企業要負擔的健保費更從60%提高為80%，以500名員工的企業為例，原本企業年繳健保費958萬元，二代健保後將年繳健保費1,480萬元，企業負擔大為增加，影響企業的競爭力。

﹝缺失﹞3

「二代健保」尚難稽徵「地下經濟」的所得，造成健保收入來源計算不公平的現象。

表面上，二代健保的費基為全家戶總收入，比起一代健保僅計算個人工作薪資所得，好像更符合社會保險「高所得高保費、低所得低保費」的社會互助原則。

但由於目前證券交易所得免稅、房地產買賣未以時價課稅、海外等其他所得很難稽徵，對此，健保費課徵，如只依扣繳憑單為準的保費收取方式，卻將資本利得、海外所得、退職金排除在外，將使受薪階級負擔增加，「拔不了肥鵝毛，卻殺了瘦雞」，未符合公平正義原則。所以，這樣的繳費方式，恐會淪為真的有錢人提高的保費比例不多，而是一般中所得以上的大部分人都會面臨保費提高的稅負上的不公平狀況。

﹝缺失﹞4

二代健保的改革，只是開源的政策--高家庭總所得，多繳保費。

健保如何節流？更是重大的議題。

必須同時配合改革一些節流的措施，例如藥價黑洞的老問題、投保是否有等待期的規定，都有待政府大力的改革，方能同時達到開源與節流的雙重目標。

過去，華僑或長期不居住在台灣者，只要曾有加保紀錄，回台後馬上就可投保，並享受健保福利，引人詬病。

現在「二代健保」對長期旅居國外者的新規範：僑胞若仍有台灣戶籍，就要繼續交保費，且出國4年以上才返國的人，限制2年內有加保紀錄者，返國才能立即加保，且應補繳保費；若2年內沒有加保紀錄，須回國4個月後才能回復享受健保服務，有等待期，避免海外僑民吃健保漏洞。

也就是說他們平常是外國人，賺錢繳稅給外國，一點稅金也沒有交給台灣。可是等他生病了，甚至只是牙齒治療，就回到台灣使用健保資源，讓全台灣同胞替他支付醫療費用。

四、對「二代健保」的建議

人口老化、新藥新醫療科技成長、重大傷病的成長，是醫療費用成長的原因之一沒錯，但究竟佔多大，使每年醫療費用成長3-5％？

還是因為不當的醫療資源分配或成長、醫院評鑑導致的醫學中心比例過高，所造成的健保費用成長更甚？

民眾仍然天天都在拜託病床，都喊掛不到號，自付額越來越多，對民眾來說，健保醫療資訊、醫院財務資訊的不透明程度，簡直比颱風來前的雲雨層還厚！

支付制度所形成的浪費，沒從制度上解決，能說服民眾嗎？

醫療機構的進退場機制沒有建立有效管理，能夠說服民眾嗎？

如果二代健保不能從健全體質層面去思考改革做法，那這樣的改革除了引起多繳錢的人心裏不快和增加更多繁瑣的手續作業之外，大概沒多久就會再度面臨破產命運，而必須再次推動三代健保的窘境了。

所以，應先改進現有健保缺點，杜絕健保資源浪費的情形。

全民健保實施以來，有不少濫用健保資源的行為，一直沒有受到有效的約制和懲處，在二代健保裏有加上相關機制嗎？

(一)年診破百：

全民健保本來就是「劫貧濟富」、「健壯養羸弱」，身體不好的人經常看病是可以理解和同情的。可是對不當就診的病態行為，健保局是否應該建立有效機制及早予以處罰並加以輔導。這在理論上來講並不困難，因為健保是使用IC卡，應該是可以電腦連線方式取得就診和看診資訊。只要設定相關參數，由電腦自動挑出可疑案例，再由健保局稽查人員進行查核。

或者說，健保改成定額分級制，就是設定不同等級的每年看診次數，每一級有不同的自付額，超過最高級別時，非經健保局核准，採完全自付方式。

(二)味素醫生：

不肖醫療院所以不當或虛假增飾之醫療行為詐取健保支付，健保局同樣可以經由電腦連線取得的資料，設定相當參數，挑出可疑院所進行稽查。

(三) 完善所得查核技術，才能實現真正的公平正義：

健保局核算健保費的所得資料，須與財政部財稅資料扣連，且所得查核難詳盡，須等財政部稽徵技術進步，在二代健保臻完善下，公平性受確保，才能實施二代健保。