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醫務管理8：漫談二代健保

楊惟雯

一、      全民健保虧損問題

全民健保虧損的主因:

1. 國人用藥氾濫、過度浪費！

2. 藥價黑洞

3. 直轄市欠費（全台政府欠費累計連利息高達700多億） 

4. 人口老化(科技進步)

回想健保當初成立本來就是以社會保險的方式來走，傾全國之力來幫助遇到重大傷病的病人，這個人可能是你，也可能是我，另外就是減少貧富不均的問題。

尤其當社會底層的人，一旦遇到重大傷病時，他們常常又是家庭支柱，一旦沒錢就沒有治療機會。其實這就是『貧』『病』交迫，我們當然同意這些人是需要社會福利幫助，但問題來了，這經費還是要從我們身上拿出來呀！

但想想看，歐巴馬幹嘛想搞健保，美國健保議題已經吵好幾十年了，至少從柯林頓開始就在講，沒人敢做，因為那是個錢坑。美國醫療支出佔GDP15％左右，台灣政府介入控制在GDP 4-5％ 之間，人家GDP多少，我們GDP多少？

其實台灣健保是必須維繫下去的好制度，因為對於重病患者來說是一個福音啊!

洗腎病人，健保支付一次洗腎大約是4000元左右，一個星期洗三次，一個月少說12次，一個月就要花快48000元，這些錢都是健保幫你出，很多時候只要付個掛號費就好了，問題是你一個月健保有繳到48000元嗎？就算是目前薪資最高55級，月薪10萬以上，政府加個人一個月也才繳1 萬多，更何況有多少人會保到最高55級。

癌症也是一樣，像是乳癌，最近吵的沸沸揚揚的標靶藥物-賀癌平(Herceptin)，一支藥健保就要幫病人出6萬多。

一個乳癌患者，開個刀健保就要出5萬多，根據全世界公認的治療準則來打化療藥，紫杉醇一支就要18000元，大多人一次療程要打到兩支，化療藥物還不只打紫杉醇，就算不算賀癌平，光一次療程健保就要出快40000塊，建議3個星期打一次，共4個療程；如果加上賀癌平，一次就要10萬。一個乳癌治療到好，健保就要幫你出50萬，還不算如果後面要繼續打化療藥物。你一個月才繳多少保費？健保建議乳癌患者可以做正子掃瞄(PET)，一次健保就幫你出25000 元。

心肌梗塞，做一次心導管，還不算支架，健保就要幫你出13萬，動手術健保就要幫你出30-40萬。

就算是簡單的盲腸炎開刀，腹腔鏡手術，健保出8500元左右，住院健保就要出快35000元，大多數人只要付個幾千塊就出院了。

這些病人就算是在以前有很好的私人保險，一個家庭不準備個一兩百萬是下不了手的，如果時間一拖久，家裡經濟是會被拖垮的。現在患者只要拿張重大傷病卡，只要付基本負擔幾千塊，健保就幫你出到底。

現在，健保制度是讓大家都有機會可以享受治療，而不用像以前一樣傾家蕩產。尤其，在國外這些療程收個更貴，沒健保大家就準備賣家產。這就是為什麼國外一直認為台灣健保是烏托邦！所以，如何改革出一套可長可久的健保制度，才是全民最大福利。

二、何謂二代健保

台灣健保為世界所稱頌，無非是以相對低廉的保費負擔，獲取相對於堪稱便民與優質的醫療服務著稱。台灣沒人說它不好，但也沒人說它不應改革！政府積極推動健保改革的原因，在於健保收支出現巨大缺口，甚至可能破產。

「二代健保」是全民健康保險法修正草案俗稱，有別於民國84年首度開辦的全民健保制度。二代健保是前衛生署長李明亮邀集100多位專家，自90年開始研擬、93年首度公布版本。

「二代健保」與現有健保制度最大不同，在於「全民健保」是依薪資所得計收保費，「二代健保」將改依家戶總所得來計收保費；企業應繳的健保費，則與民眾家戶總所得的收費方式脫勾，按企業過去占健保總收入的35.5%比率，做為全台企業總繳交金額。

而「二代健保」中的「家戶總所得」計算包括：薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得或租賃所得等，只要是所得稅法定義的收入，都納入健保家戶總所得。

針對民眾必須依照「家戶總所得」來繳納保費此點，由於現行的健保收費，主要以個人薪資為主，但是薪資占國民所得的比例已經逐年減少，若只依個人薪資來繳交健保費用，其他所得並沒有被計算在內，成了目前健保不公平的地方。二代健保將改革此缺點，將繳費標準從薪資所得擴大為所有所得，然後降低健保的保費費率。

但為保障弱勢民眾就醫權益，低收入戶、身心障礙者、中低收入戶、70歲以上老人、無職業原住民、失業勞工等，「二代健保」實施後，仍享有保費補助的權益。

三、二代健保的規劃目標

為提升品質、平衡財務而規劃的二代健保，對保費財源的籌措提出了四項原則與三點目標改革方案：分別是擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策、政府與資方依固定責任分擔保險費、取消保險對象類別分類、民眾依家戶總所得繳納保險費等原則；以及財務收支連動、財務資訊透明、保費公平性提升等目標。

所以，「二代健保」繳費標準從「薪資所得」擴大為「家戶總所得」的好處是，打破現有職業別，且讓高所得者多交保費。

所謂家戶總所得的計算方式，就是以稅籍的家戶成員總收入，包含利息、投資所得等，但不包括扣除額，假設費率為二點零四％，即將總所得乘以費率，再除以該戶人口數，即是要繳交的年保費；一家四口的年收入兩百萬元，依此試算，一個人的月繳保費為八百多元。

四、二代健保公平性分析

二代健保不同於一代健保的地方，最簡單的說法，就是二代健保保險費的計算基礎是「全家家庭總收入」，而一代健保的計算基礎則是「個人工作薪資所得」。由於一代健保在最初規劃時，是承接統合當時已有的勞保、公保、農保等各項社會保險而來，所以保險對象以個人職業及薪資所得來分類，共分為六類十四目。因為保費計算基礎是以個人工作所得月薪，並未計算業外收入，因此難免有人實際總收入多，但因工作薪資不高，健保費也不必多繳。

其次，因為健保費的費率基礎是個人工作薪資所得，因此一個家庭如果只有一個工作人口，同時有三個依賴人口（如未就業的太太加上兩位在學子女），其每月薪資所得五萬七千元。依現行健保法規定，該工作人口不僅自己要繳納健保費，同時還要負擔三位依賴人口的健保費。而該工作人口的薪資所得，依台北市中低收入計算標準，已可列入中低收入戶的標準。

換言之，如果以家戶總收入為健保計費基礎，該戶家庭不僅勿需繳納保險費，還可以獲得政府的其他社會救助。

至於其他一代健保與二代健保的差異，參考下表之分析。

資料來源：中央健康保險局，2010年 

全民健保是一種社會保險；一代健保與二代健保兩者之間最大不同只在於繳費基礎的不同。因此，以下僅就公平性來分析兩者之間的差異。

以下從三方面來分析:

第一、二代健保的費基為全家戶總收入，比起一代健保僅計算個人工作薪資所得，更符合社會保險「高所得高保費、低所得低保費」的社會互助原則。

第二、就雇主的負擔而言，一代健保中，雇主依一定比例負擔每位受僱者的保費，因此，個人薪資愈高者，雇主補助保費愈多；反之，薪資愈低者，補助愈低。而雇主經常為降低保費補助，故意壓低薪資，出現所謂「高薪低報」的現象。

二代健保中，雇主負擔的部份，依公式計算其數額，較符合社會公平原則。

第三、就政府負擔而言，一代健保中，政府依每一受僱者每月投保薪資補助一定比例之保險費；換言之，薪資所得愈高，政府補助愈多，明顯違反社會公平原則。

二代健保則採總額補助制度，而非採取個別工作人口薪資補助，更符合社會公平精神。

五、目前健保制度無法忽視的潛藏問題

台灣的全民健保為世界許多國家讚許；但事實上健保局有入不敷出的問題，醫院獲得的健保給付也難以維持基本品質、合理勞動條件及充足設備。因此健保局積極規劃一點五代健保及二代健保，期望能解決財務問題。

1、醫療品質問題

許多醫師指出健保制度給付過低，讓高價的藥品及醫療器材退出健保市場，甚至缺貨或退出台灣市場（有時就算病患想要自費購買，也不一定買得到）；有些藥品及醫療器材可以採用低成本者，但有些不宜在品質上妥協，否則輕則造成較嚴重的副作用、重則增加病患死亡率，低劣品質藥品及器材造成健保更大浪費的現象也經常發生。

2、壓榨人力問題

健保實施與醫院的配套措施加深了護理工作壓力大、工時長、薪資低的問題，壓榨護理人員也會對病患權益造成負面影響；各醫院為了省成本也缺乏專業的麻醉師，被批病人性命過於廉價；目前年輕一代的醫師也開始被壓榨。但健保局、醫界大老、監督健保的民間團體及輿論只會以「醫德」回應不滿意見。

3、中小型醫院因病患流失，難以維持營運

合理的醫療體系，必須有一定數量的中小型醫院及診所作為基礎。但是健保局推行轉診制度並不成功，導致病患小病買成藥，大病直接往大醫院跑，反而使得許多中小型醫院及診所無法達到維持營運的經濟規模。

4、高風險專科缺乏新血

內科、外科、婦產科、兒科等專科醫生風險高、負擔重，但全民健保的給付明顯沒有反應這些專科的風險及負擔，使得這四科難以招收足夠新血及人才，被稱為「四大皆空」。

5、給付制度難題

健保局有意在部分疾病引入DRGs制度，依照這個制度，只要是相同病的病人，健保局都會給醫院相同金額的給付；這是因為過去的制度逼醫生選擇會不虧錢，而非對病人有利的醫療行為。但此制度缺點很多，由於同一種疾病的治療難度因人而異，許多民眾及醫療人員認為就算這個制度設計再好，也會出現以下副作用：醫院更想拒收較難治療的患者（如高齡者、病情複雜者，雖然說此制度會給予這些病患較高給付）、病患過早出院、醫學中心被重症病患擠爆。DRGs制度對於醫療費用高漲的美國效果好、缺點少；但在台灣健保早就實施總額給付、給付金額又低於合理價的情況下，DRGs制度只是傷害病患及增加醫院的文書負擔，並沒有節省經費的效果。

6、醫院及健保局互相搶錢

健保局努力審核各項醫療支出，期望砍除不必要的醫療行為，但醫界經常抱怨健保局故意刪除必要的醫療支出，甚至也有審核醫療支出的行政成本過高、反而不值得的說法；而醫院及醫生也是努力避免虧損，例如以藥價差（藥價黑洞）及詐領健保費獲利補貼虧損項目；檢調司法在調查處罰不肖醫生方面，離勿枉勿縱也有一段距離。而更誇張的是，健保局砍醫療支出砍很大的行為，讓許多醫生抱怨，他們只敢在患病機率很高的情況下才願意安排檢查，會延誤一些看似沒那麼危險的病人的病情。

7、僑民黑洞

僑居海外的中華民國國民，可以短暫「帶病回國」繳一兩次保費，就能利用健保制度獲得廉價的醫療服務之後出國前再「退保」就好，健保局的分析發現其中有漏洞：全台民眾平均每繳交一元的健保費，可獲得一點一元的醫療費，但這些僑民，平均每交一元保費，卻吃掉一點七元的醫療費。

8、健保調漲困難

台灣的政治人物都知道健保費必須定期調漲才不會虧太多，但是他們在野時都會為了討好選民反對多數健保費調漲方案。雖然仍有一些調漲方法支持率高（如調漲僑民及非台灣人的保費、追繳欠費大戶），但仍然不夠。

9、健保費率不公

中華民國的稅制、健保費都有劫貧濟富的問題；主要原因包括資本利得並不算在所得裡面徵稅，而恰巧有錢人跟一般人（中上階級以下）收入的差別主要是在資本利得。二代健保會把資本利得算入健保費計算基礎中，儘速推動二代健保才有機會公平徵稅，但是二代健保也被指出仍不夠公平。

10、各醫院病歷與用藥記錄不互通

各醫院為防止誤診，也為了增加醫院的營收，會將病患該做的檢查全部重頭來過，即使是轉診前已經做過的撿查也一樣。這代表健保必需額外負擔這些檢查的費用。