大宅配~ 生活美學

保險常識（一）

趙慧敏

DRGS（住院定額制）一

健保局為改善健保財務虧損，於99年1月實施DRG診斷關聯群（住院定額給付）新制。此新制對就醫權益及如何避免成為醫療人球或疾病未好被趕出院有極大影響！

何謂DRG診斷關聯群？將醫師診斷為同一類疾病採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人年齡、性別、有無併發症、出院狀況再細分組，並以同分組疾病組合依過去醫界提供之數據為基礎，計算健保局應給付醫療費用、出院費用，又稱「包裹式給付」。

例：闌尾切除術（切除盲腸）平均住院天數8天（健保局算出天數），應支付57547元給醫院，第9天醫院可能告訴病患（一）可出院回家療養（二）沒有健保病房，住自費病房。醫院不會告訴病患健保局只給付8天57547元，剩下需醫院自己想辦法從別處費用支出。

此病例會衍生出問題：假設病患覺得開刀處會痛並未完全好不想出院，或開刀後產生併發症不能出院，前項醫院可能告訴患者回家靜養，到時回醫院拆線換藥即可（被趕出院），再來自費住院時當醫生告訴你有種藥止痛較有效，或有種藥抹在傷口上，傷口不會有疤又快好，請問主治醫師之建議患者敢不接受嗎？

以前切除盲腸實際發生之費用多少，醫院均可領到；現在健保局為防止醫院多報不必要費用，故以平均費用支付醫院。醫院為生存，即會影響患者之醫療品質。

DRGS（住院定額制）二

不同疾病，同一給付：無法反應病情嚴重度。

例A：「喉部手術」與「鼻部手術」同一給付，不能兩種健保給付。

例B：下肢「一肢骨折」與「兩肢骨折」健保局支付一項（同一給付）。

患者總不能兩隻腳骨折只醫一隻腳吧！那怎麼辦？當然患者自費部份即增加！

DRGS（住院定額制）三

醫院會選擇病人：

（一） 糖尿病、骨折病人住院平均7天，痔瘡結紮術3天即可出院。

（二） 沒有積極性醫療行為：中風。

以上醫院可能請患者轉別家醫院治療，或在急診處等待，直到告訴患者沒有健保病房，請轉院（醫療人球）或自費住院。

健保局審核人員會針對提早轉院或自動出院個案訂立監控指標，醫院如有違規情節嚴重可停約且處分，做為醫院評鑑之參考。如遇上醫院拒收，打電話0800-030-598申訴，健保局會有專人處理。

DRGS（住院定額制）四

看了以上內容，你不用太擔心。健保局支付醫療費用可分三種醫院不同給付：

醫學中心──給付多7.1%

區域醫院──給付多6.1%

地區醫院──給付多5.1%

如有住院、手術醫療行為可參考上述醫院。如沒有住院在一般診所診療即可！

DRGS（住院定額制）五

DRGS分5年完全實施100%。

第一年實施項目：

‧陰道分娩、剖腹生產

‧（腹腔鏡）子宮切除術、子宮及其附屬器官手術

‧闌尾切除術、肛門及廔孔手術疝氣手術

‧乳房原位癌切除術

‧攝護腺切除術

‧關節接肢置換手術、四肢骨骼手術

‧水晶體手術

‧咽扁桃腺及增殖體切除術、各種耳、鼻及咽喉手術

‧心導管、經皮心臟血管手術、重大心血管手術、心瓣膜手術

‧冠狀動脈繞道手術

以上項目健保局給付採新制，其他未列出健保局完全給付！

第二年、三年……慢慢增加項目共1017項，至五年全部採新制健保給付。

站在保險立場，投保商業保險應注重實支實付醫療險及日額型醫療險，這樣生病時能用好一點的藥品，讓自己好的快又避免成為醫療人球或病未好就出院，又不用自己買單有保險公司幫您付錢，不是很好嗎？