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物流寄情60：電子病歷是醫療

資訊化的核心

楊惟雯

早期，大部分醫院都已建立起相當規模的醫院資訊系統(Hospital Information System，HIS)，但功能主要集中在管理方面。
近年來，醫院資訊系統開始從原來以收費為中心的管理模式，轉向以病人為中心的服務模式轉變。

而醫院資訊系統的發展核心是電子病歷(Electronic Medical Record, EMR)，它在傳輸資訊和媒介中，起著重要地作用。

而電子病歷首先是從局部資訊採集、處理和共用開始，逐步發展到建立跨越機構邊界、地域邊界、時間和年代的資料共用中心。

一、電子病歷應用的必要性

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。特別是住院病歷，在醫療、教學、科研、醫院管理、醫院統計和疾病預防、歷史資料和法律等方面都有重要作用。

醫生書寫的病程記錄是完整病歷的重要組成部分，包括入院病歷、入院記錄、診斷分析及診療計畫、病程記錄、轉科記錄等。

但隨著醫學的進步，傳統的紙張病歷，暴露出許多缺點:

1、病歷在某一時刻只能處於一個地方，難於提取，甚至容易造成丟失；

2、內容是自由文本格式，字跡可能不清楚、內容可能不完整、表達可能模糊；

3、在科學分析中，需要轉抄這些內容，因此容易出現潛在錯誤；

4、紙質病歷不能實現資料分析和統計，不能主動提醒、警告或建議等。

反之，電子病歷以其資料的真實、準確、可靠、完整等特性，

有助於醫務人員開展臨床工作；

有助於傳輸、存儲及顯示；

有助於醫務人員開展科研和教學工作；

有助於資料統計分析；

有助於遠端醫療諮詢或遠端教育之醫療資源分享。

有助於醫療鑒定、醫療保險和社會保險等提供了有效的依據。

因此，電子病歷在醫院臨床應用，勢在必行。

二、電子病歷發展階段分析

早期電子病歷系統僅僅是作為臨床資料的電子化記錄，收集實驗室、藥房、放射科、門診和病案記錄等資訊，實現資訊收集、儲存、傳輸和查找等功能。

2005年， 美國著名的諮詢公司Gartner提出了電子病歷能力發展階段模型（Gartner Generations Model），該模型總結和預測了1990至2020年電子病歷五個發展階段的功能特徵，這五個階段分別稱之為：資訊收集者、文檔管理者、工作助手、合作夥伴和指導老師。

從這些名稱可以看出，電子病歷系統功能和作用是逐漸從低級向高級漸進發展。

Gartner模型預測，20年後電子病歷系統將能夠按照醫療規範和業務規則，在業務流程中説明醫生實現決策判定、輔助決策和支持、藥物禁忌自動識別、治療方法提示預警和臨床路徑等應用。

回顧電子病歷應用發展歷程可以看出，電子病歷系統應用的初期是依賴於技術驅動。數位設備引進後，產生了大量需要使用電腦收集、存儲、傳輸和利用的業務需求，這些客觀資訊必須與患者臨床基礎資料結合，才能被醫生和護理人員使用，促成了建設以臨床業務為中心的電子病歷系統的要求。

2004年美國總統布希提出，要用10年的時間實現為每個美國居民建立電子病歷的目標。此後世界各發達國家都把資訊技術作為新一輪醫藥衛生革命的催化劑，電子病歷應用進入空前理想化熱情發展階段。

英國NHS（國民衛生服務體系）系統投入55億英鎊，作為專案資金推進電子病歷應用。

歐洲各國和亞洲發達國家也紛紛制定規劃和立項，推動電子病歷發展。在2005~2006年中，美國各州政府都分別制訂了電子病歷發展規劃和實施路線圖。

總結前幾年電子病歷應用發展的經驗後，我們可以認識到，電子病歷應用發展必然要經歷從局部走向全域，從簡單走向複雜的發展過程。

三、電子病歷的技術基礎

（一）電子病歷資料的組元分類

電子病歷資料必須保證病歷資訊的完整性、面向完整病案的數位化。可是，病歷表示方法的多樣性為病歷的數位化帶來了困難。
病案首頁常是表格式的；體溫單是圖表式的；病程記錄是以文字為主、夾雜特殊標記和圖形，如：術前討論記錄中可以用圖形表示的具體計畫口腔科牙齒缺損可以用式樣的標記閉。

專家研究發現，可以把整份電子病歷解讀成以文字為基礎，表格和元件物件嵌入其中而成的文檔，亦即，電子病歷資料有文字、表格和元件物件三種基本組成單元（組元），其中：元件物件可以是圖表、圖像、數學公式等。如此分類主要基於：
① 文字和表格的檢索價值高於元件物件；
② 文字和表格支援廣泛，如： RTF ( Rich Text Format ）、 HTML ( Hypertext Markup Lan guage ）、 xML 〔 3 〕 （ extensibl 。 Markup Language ) ，特別是 xML 已經被 HL7 ( Health Level seven ）採用；
③ 元件物件種類繁多，需要專用解讀工具，但電腦處理方式類似，如：採用微軟 OLE / COM / DCOM / ActiveX 技術；
④ 元件物件一般需要較多的電腦存儲資源，不與文字、表格分開容易造成電腦運算能力和網路頻寬的無謂浪費。

（二）病歷段的版本

住院病歷的病程記錄由醫生根據診療活動進程多次書寫而成，為描述方便，我們稱一次書寫的病程記錄為病歷段，同一病歷段可以有多個自然段，但具有共同的標題、書寫日期、簽名。

按醫療常規要求，病程記錄由經治醫師書寫，再由其上級醫師（主治醫師、主任醫師或科主任）修改簽名；實習醫師書寫的病歷要由其帶教醫師修改簽名，不能代替經治醫師書寫的病歷，歸檔時集中到一起附在經治醫師書寫的病歷之後。

這就要求電子病歷要能夠為每一個病歷段保存三個版本：經治醫師簽名版、主治醫師簽名版和主任醫師（科主任）簽名版，結合病歷段實際形成過程，解釋如下：一個病歷段由經治醫師創建、編輯、修改，自己認可後簽名，形成經治醫師簽名版，經治醫師不能再對這個病歷段做任何修改；主治醫師可以對經治醫師簽名版做修改，包括插入（在某處新增加文字）、替換（將經治醫師書寫的文字修改成其他文字）、刪除（刪除經治醫師書寫的文字）、移動（將經治醫師書寫的文字從原來位置移動到該病歷段內的其他地方）和撤銷（取消自己所做的某處修改），自己認可後簽名，形成主治醫師簽名版，經治醫師、主治醫師都不能再修改該病歷段；主任醫師仍然可以修改主治醫師簽名版，如同主治醫師修改住院醫師簽字版，修改完成、自己認可後簽名，形成主任醫師簽名版。

至此，一個病歷段形成過程結束，任何醫師都不能再對它作修改。

病歷段的這三個版本以醫師簽名為分界．點，版本之間不同標識病歷段的修改（過程）。

（三）病歷書寫器和列印式樣

病歷書寫器用於經治醫師書寫病歷和上級醫師修改病歷，它必須提供三個基本功能：
① 上級醫師不能“真正刪除”下級醫師書寫的任何內容，但可以做刪除標記。
② 為上級醫師至少提供插入和刪除功能的操作，替換、移動可以由刪除和插入組合來實現。
③ 標識三個版本的能力。前兩條功能較易實現，第三個功能的實現介面有三種式樣：
第一種是純文字介面，其中嵌入特定標記符標識修改；
第二種用不同的字體、顏色標識病歷內容所屬不同版本；
第三種是類似千紙質病歷式樣，具有所見即所得的時尚特點。

病歷書寫器介面通常與其列印一同考慮。病歷的列印也是電子病歷的技術難點之一，主要是因為續打和列印件要反映出修改過程。所謂續打是指一張病歷紙可以列印多遍，後一遍僅列印該頁的新做修改和新增內容。續打是病歷無紙化實現之前臨床實際需求。

列印內容有三部分：經治醫師簽名版（簡稱原稿）、主治醫師所做的修改（簡稱一改）和主任醫師所做的修改（簡稱二改）。續打時，不同病歷段列印內容的類別可能不同，可以是原稿、一改、二改及其組合“原稿十一改”、“原稿十一改十二改”和“一改十二改”，這要求有相應的狀態位元分別表示相應部分是否已經列印。

在列印位置控制上，原稿的列印位置直接緊跟上次列印位置，容易控制。與修改結合起來，就要解決三個問題：在什麼位置列印修改，在被修改處怎樣標注修改，和二者之間的對應關係如何表示。

理想狀態下，電子病歷可以智慧或人機交互地在頁面中尋找合適的空白（包括自然段尾部、頁面正文的四邊、甚至行間）並在其中列印修改，修改與原稿之間可以用線連接，這種方法接近紙質病歷修改式樣；也可以將修改集中列印到頁面的左邊界、右邊界或者頁腳中（頁眉用於裝訂），用序號標注修改與原稿之間對應關係，這種辦法較前者易於實現。

（四）病歷資料的保密和防篡改

病歷是病人在院診療活動的歷史記錄，具有法律憑證的效用；病案室具有為病人病情保密的職責，借閱病案也有相關規定。僅靠（網路）作業系統和資料庫提供的安全措施是不能滿足病歷在存儲、傳輸、操作等方面需要的，特別是具有資料庫DBA ( DataBase Administration ）許可權的用戶可以任意察看、篡改病歷內容。
一種可行的解決辦法是：對病歷段的內容、簽名、日期等關鍵欄位進行加密和保護，使沒被授權的用戶看不懂病歷― 實現保密，惡意篡改會破壞密文甚至使之不能正確脫密還原― 留下痕跡，從而實現了保密和防篡改。

病歷的加／脫密演算法應該保密性強、速度快，其使用對合法用戶而言是透明的、覺察不到的。

（五）病歷檢索對數位病歷的要求

在病歷（病案）檢索方面，病歷檢索人員不關心病歷被修改了幾次、做了什麼修改，而關心修改後的終稿。這就要求電子病歷系統能夠在電腦內部對病歷資訊進行“組裝”：去掉被刪除的部分，插入（含增加）修改時增加的部分，替換掉被替換的部分，生成用於檢索的內容。文本具有比圖片、特殊標記高得多的檢索價值。

另外，電子病歷的開發還要關注到互聯網的普及，以便支持醫師在互聯網上書寫病歷；不能指望每位醫師都是打字高手，應該盡可能減少格式性、重複性、關聯性內容的輸入工作量，使醫療品質和工作效率都得到提高；電子病歷的使用也要得到相關法規和部門的支持和認可。

國際上，公認電子病歷應當具有三個內涵閉：
第一具有資訊共用系統：醫院的各個部門、科室在任何地方、任何時候都能調閱到病人所在醫院的全部病歷記錄；
第二具有預警系統：藥物配製禁忌、醫療方法不正當的提示，是醫療的智慧化；
第三具有醫療資訊資料庫支援：內有電子圖書、電子雜誌以及關於病例治療最新方法。

電子病歷是一個涉及醫學、醫療設備、法規、加／脫密技術、電腦和網路技術等多領域的綜合性大專案，綜合性強、技術性高，需要政府、企業、科技人員等廣泛參與，擺脫低層次重複，科學規劃，分步實施。

四、電子病歷發展面對的挑戰和因應策略

（一）困難和挑戰

然從各國電子病歷應用實踐中可以看出，電子病歷發展面臨著以下幾個方面的困難和挑戰:

第一，電子病歷應用的利益相關者眾多。
其中包括患者、臨床醫生、醫院管理者、社區醫生、醫療保險、公共衛生、衛生行政、科研機構等。這些利益相關者在電子病歷資訊採集和使用中扮演著不同的角色，提出了不同的功能要求和資訊標準。

可以設想，如果要把創建於不同歷史時期，分散存放在不同機構和部門，又隸屬于不同所有者的資料資源進行整合，形成一個完整邏輯實體，還要給不同的人按不同的要求使用，這件事情會有多難。不但要解決技術難題，還要解決體制機制，規範管理各方面的問題。

第二，電子病歷資訊資源時空跨度大。
由於居民流動性大，生命長期性，資訊分散在不同地區、不同機構，因此電子病歷的資料標準規範統一後，才能共用。縱向上的歷史時代資訊標準需要調整才能使用。
不同地區，不同機構的業務要求不一致，都要從其各自視角對資料和資訊標準提出要求，這無疑是電子病歷資源分享面臨的嚴峻考驗。
電子病歷資訊資源開發和共用，也要經歷一個從低級向高級發展的漸進過程。

第三，電子病歷資訊內容的複雜性。
醫院資訊化實踐證明，電子病歷資訊的複雜性是其他任何領域無法比擬的，因而導致電子病歷資訊標準開發投入很大，效益回報不明顯。特別是這些資訊標準的屬性應該屬於公共產品類別，但是政府沒有足夠的預算支援電子病歷標準的開發。
而沒有電子病歷資訊標準，就難以實現資訊交換的要求。也正是電子病歷資訊內容的複雜性，才導致電子病歷標準滯後，因此目前電子病歷應用只能是個性化、小規範，局部專案首先啟動。通過實踐，提出資訊標準使用的技術規範。
首先是利用現有標準成果，實現或部分地實現電子病歷交交交互操作的功能要求。當今世界各國政府都沒有，也不可能立即拿出一個完整的電子病歷標準體系，政府責任只能是引導標準開發和選擇。

所以，電子病歷應用發展，要建立新的資訊系統邏輯架構和新的資料標準體系。這同樣需要一個長期研究和發展的過程。

（二）因應策略

電子病歷應用是現代醫療服務必不可少的支撐手段，但是沒有也不可能開發出一個包羅萬象的軟體系統。過去由於對電子病歷系統建設的艱巨性缺乏認識，思考問題過於理想化，一些醫院和一些地區，期望能在短期內得到一個統一的軟體系統或平臺。隨著在這種“理想泡沫”地消失，各國電子病歷應用開始更注重實際。

美國電子病歷應用發展採用的政策措施是：
第一，加強組織協調和管理。美國政府在衛生部設置了衛生資訊化協調辦公室，加強協調能力。隨後又成立了美國衛生資訊技術標準組（HITSP）、美國衛生資訊協會（AHIC）、衛生資訊技術社區認證委員會（CCHIT）等資訊標準組織。利用國家支撐專案制定患者資訊隱私保護和安全制度，開發研究電子病歷業務互動用例，組織開展業務協調和標準認證工作。
第二，區域電子病歷應用試點。政府部門與資訊技術服務廠商合作，在不同試點地區使用不同業務模式和系統架構，選用不同的技術手段和解決方案，探索式發展。
第三，支援非政府部門的資訊標準開發工作。美國政府把HL7的一部分資訊標準成果作為國家標準推廣，統一採購SNOMED使用版權，免費為各個醫療機構使用。