醫務管理42：愛上經濟
楊惟雯
100學年上學期「醫療經濟學」期末報告
閱讀心得報告題目﹕《愛上經濟》
授課老師﹕温澡薰
學生姓名﹕楊惟雯
系所名稱﹕醫管系二年級
學生學號﹕xxxxxxxx
報告日期﹕100-12-12
《愛上經濟》閱讀心得報告﹕
本書是本以愛情故事包裝、但實則淺談經濟學的小說。作者的寫作方式頗類似夏丐尊所寫的「文心」，均是借由小說人物間的對話，灌輸讀者一些觀念。書中，作者透過主角山姆與羅拉的對話，巧妙地將經濟學思想融合在兩人的思考邏輯中，深入淺出地辯論一些經濟學理念，如傳統產業外移、政府干預、社會福利、企業醜聞及自由經濟理念…等，是個不錯的創意。
書中山姆崇尚資本主義的自由經濟體制，認為追求商業成功是一種美德，會促進經濟發展，他更重視個人自由意志的選擇，十分反對政府不當干預的立法或規範；而羅拉則鍾情於社會主義。羅拉看到資本主義自由經濟體制背後的一群受害者，她認為企業應負起道德責任，也期盼政府更有責任地保護勞工、消費者的權益。
但我亦感受到，由於作者嚐試要闡述的範圍實在太大，從廠商行為、訂價模式、比較利益、工資結構、福利經濟、企業社會責任…，甚至於還花了不少篇幅在探討資本主義本質，因此，使這本書在經濟議題的選擇上難免顧此失彼而失焦。
整體而言，全書的主軸大抵環繞在「自由主義」的小政府與「福利管制」的大政府之間的爭論，而閱讀本書最大的好處，我認為在於觀念的啟發，諸如：啟發式的教學方式、自由主義與保護主義的優劣、企業的社會責任、政府管制法律的成效…等，令我讀後收穫良多。
以下，是我對書中所引伸之五大問題的看法：
問題一：請問我們應不應該透過全民健保法的頒布實施，強制要求每一個人繳交保費以幫助不幸生病的人；還是寄望於大家捐款給私人機構以救助需要醫療照護(medical care)的人？優缺點各是什麼？
答：我國健保成立時，就是秉持社會保險、社會互助的理念，欲傾全國之力來幫助遇到重大傷病的病人。因為社會底層的人，一旦遇到重大傷病時，他們常常又是家庭支柱，一旦沒錢就沒有治療機會，而令家庭陷入『貧』『病』交迫、傾家蕩產境地！所以，我國健保制度對於重症病患者來說，真是一個福音啊! 但現在健保收支已出現巨大缺口，甚至可能破產。所以，政府積極推動健保制度改革。
我認為，若透過全民健保法強制征收保費來幫助不幸生病的人，基本上，其優點是，以公權力來籌湊財源，可迅速厚植健保財務能力且征收的成本也較低，當然，征收保費費率的合理化是成敗重要關鍵。
但其缺點為：
1、有時候立法保護的出發點也許是良好的，但這種強迫式的善意，對於被征收的人而言，好像是被重複課稅的「反富人稅」！
2、尤其藥價黑洞未有效清理前，更易引發民怨。
3、而政府主導的福利計畫，運作較為僵化，無法對個別社服需求做有效分配。
4、更令人憂心的是，但若健保財源全由政府買單，因民眾毋須負擔費用，容易產生誘發性醫療需求，造成醫療費用上升，最後產生浪費，如全由國庫負擔，等同全民買單，絕非全民之福。
但若寄望大家捐款給私人機構以救助需要醫療照護的人，我認為其優點如下：由於是出自同病相憐或悲天憫人的自發性行為，因抱持做功德心態，自然反彈較小，社會觀感也較佳。且誠如本書177頁中，邁蒙尼德的觀點，做善事是「施」與「受」兩方的交易行為，他希望施捨的人心存善念、受惠的人擁有自尊。所以，透過個人捐款給私人機構的方式，可成就個人隱姓埋名做善事的情操。
但其缺點為：各社服團體需要花錢去行銷才募得到款，一定會提高勸募成本，較不符合成本效益的原則。尤其在經濟蕭條時，不可否認的，將使財源籌措困難。
問題二：試以醫療照護(medical care)為例，闡述個人責任與政府責任應孰輕孰重？並據此評析就醫時需繳交部分負擔之制度設計的理由與優缺點。
答：我認為醫療照護是重大民生問題，尤其台灣將逐漸步入高齡化社會，醫療照護需求更加殷切，更需政府提早因應擘畫。
我認為醫療照護由政府肩負較大責任，可有其以下優點：
1、就財源籌措而言：由政府負責，在財務能力上能有穩定基礎，較為可行。
2、就社會公平性而言：由全體國民共同分擔費用，可使弱勢者獲得基本之醫療照護服務。不會因社會地位不同，享受的醫療水準有異。
3、就組織管理而言：可由經濟規模充分發揮獨買（Monopsony）之力量，協商有利支付標準，對整體醫療費用支出，可獲較有效控制成本。
且對於政策任務之執行成效，亦可透過全民監督，督促改善。
4、就市場機能而言：可避免民間財團壟斷，影響市場機能與民眾醫療權益。
此外，若財務全由政府買單，易存在財務風險。因民眾毋須負擔費用，易產生誘發性醫療需求，造成醫療費用上升，產生浪費，最後如全由國庫負擔，絕非全民之福。所以，民眾如果想要長期享有高品質醫療照護的好處，就必須要有使用者付費的觀念。誠如本書44頁中，作者強調的觀點，「歡迎你來到經濟學的美好世界，生命裡所有寶貴的事物都是有代價的」。所以，我支持制度上以政府主導為主，民眾部分負擔為輔。
我認為就醫時繳交部分負擔之制度設計的優點如下：如同全民健保產生虧損的主因之一， 即國人用藥氾濫、過度浪費。因此，就醫時需繳交部分負擔之制度設計，可防止醫療資源被浮濫消耗，並可節制道德風險。
但其缺點：由於貧富差距日益擴大，對於弱勢民眾，如低收入戶、身心障礙者、中低收入戶、70歲以上老人、無職業原住民、失業勞工等，可能無力負擔醫療費用，恐失去醫療照護權益，因此，制度上亦須輔以補助辦法。
問題三：試以資訊不完整與誘因相容之相關理論闡述為什麼「輕而易舉方案」較「嚴密操控方案」為優？
答：機制設計理論探討在資訊不對稱時，為避免經濟學那隻「看不見的手」失靈，如何在兼顧利己態度與資訊交易成本極小化下，安排大家都可接受的經濟互動行為。
由於資訊不對稱會使買賣雙方資訊交易成本過高，而造成資源浪費。諾貝爾經濟學家（今年）赫威茲注意到，社會缺乏個人真誠地與政府分享資訊的誘因，於是提出最接近、最有效率經濟產出的方法，就是真誠分享彼此要求的私有訊息，這就是所謂的誘因相容理論。
因為經濟學探究人的行為是以經濟人（economic man）為假設，認為經濟人的行為是以利己心（self-interest）為基礎的理性行為（rational behavior）。所以在資訊不對稱下，要求任何人的行為要與政府產生正向的合作關係，必須要從〔機制設計〕下手（提供誘因的問題）。
所以，誘因相容理論是運用一種激勵的手段，來驅使個人的行為與政府產生正向的合作，是一種「輕而易舉方案」。以本書第234頁例子來說「輕而易舉方案」即巧妙地利用船長的利己心態，用獎勵的方法，對安全抵達澳洲的犯人才支付優渥的運費，在這個方案下，船長自然有動機去找出更新、更好、更便宜的方法，讓犯人好好活著。例如，給他們更多的空間、一次少帶一點犯人但是存活率提高、多帶一些治療各種海上不適症的藥物上船、多帶些有益健康的糧食等…，這誘因相容方式幾乎就是一個自我監督的體制。
此有別於「嚴密操控方案」，如由政府給犯人補充營養、做好醫療、把每一趟的坐船人犯減少，每一趟都要安排一位政府官員隨船監督船長，且也要確定官員不會貪贓枉法，或是不被船長威脅…..等，因為缺乏誘因，政府既勞師動眾，反而成效也不彰。
問題四：健保局如何設計支付制度以確保醫院/醫師的醫療品質？採行「嚴密操控方案」時其可能的內容是什麼？採行「輕而易舉方案」時可能的內容是什麼？何者較容易奏效？為什麼？
答：在資訊不對稱時，健保局欲設計可行支付制度並確保醫院及醫師的醫療品質，也可考慮運用誘因相容理論的激勵手段，驅使醫院及醫師的醫療行為主動與政策方向產生契合。
採行「嚴密操控方案」的內容，例如健保局為防制不肖醫療院所用不當或虛假增飾之醫療行為詐取健保支付，經由電腦連線取得的資料，設定相當參數，挑出可疑醫療院所，再由健保局稽查人員進行查核，發現問題即施以處罰，並加以輔導。
而採行「輕而易舉方案」的內容，例如在目前的總額制度下，導入將病患照護好，才支付費用的方式，此可引導醫院及醫師透過「自主管理」的操作，使醫療產業往合理化發展。而健保局的角色也可由稽核者逐漸過渡到行政審查執行者、契約監督者、提供數據資料者以及技術協助者。且衛生署要設立醫療品質委員會訂定指標，每年評估品質下限，對品質好的提供者，予以獎勵。
所以，我認為採行「輕而易舉方案」顧及人性需求、誘因相容、較具激勵性，可收事半功倍之效，政策較容易奏效。
問題五：你覺得全文中最精采的論辨是哪一段？你同意或不同意該論辯中山姆的論點？為什麼？
答：我覺得本書217頁中，一個關於「全球化」的論辨很吸引我的目光，也就是企業外移到其他國家設廠的問題。羅拉質疑這樣的企業不負責任，不應該關閉本國工廠。然而，如同山姆所說的，如果我們硬是把這些企業留在國內，很可能就把他們逼死了；如果是一味保護企業，這些企業的競爭力將會越來越弱。也想想或許我們可以不必那麼悲觀——許多新的企業、新的商業模式將可能出現；基本上，我同意山姆的該論點。
據法國歷史學家布羅代爾(Fernand Braudel)研究，法國在十六世紀到十九世紀間曾發生過40次全國性的大飢荒，相當於每十年就發生不止一次。英格蘭則更為頻繁。當時，歐洲這片土地上根本無法實現自給自足。後來，來自秘魯的馬鈴薯解決了歐洲的大部分地區的人──從愛爾蘭到烏克蘭之間橫跨2000英里的區域──吃飽肚子的問題。其結果便是造就往後歐洲政治穩定、收入增加、人口繁盛。所以，「全球化」是有其存在利基的，是可以改善生活品質的。
尤其，台灣本土市場呈淺碟型，本土企業缺乏市場規模來孕育品牌。因此，藉國際化來滋養品牌，是一種可行策略選項。當然，企業國際化並不保証是一條平順的路。想想宏碁集團曾深陷美國市場的泥沼、明碁在德國踢到西門子的鐵板？所以，現階段借力大陸廉價生產因素，強化成本競爭優勢，以鞏固台灣代工霸主地位﹔再借力大陸內需市場，孕育出國際品牌，是一種可行選項。
反觀兩岸近年來簽訂的ECFA，雖然其中不免有政治考量，但是就自由貿易的原理來說，彼此關稅的降低，會讓雙方都受惠。但是，不諱言某些產業會受到更激烈的競爭，或許他們會變得更強，也或許他們會退出市場，但是這種競爭力量會釋放出勞動力、土地及資金…等，而新興的產業(生技、綠能……)就有可能獲得資源挹注而茁壯！尤其當跨太平洋戰略經濟夥伴關係協定（ＴＰＰ）浮出檯面、當世界被抹平了，當世界唯一不變的就是變時，台灣企業是否可以再閉關自守、自外於這一波企業全球化的浪潮之外？基本上，兩岸可透過資源優勢互補（卓越製造與成本控管能力v.s廉價勞工與土地成本）打造垂直分工供應鏈，如此，「全球化」之路應可事半功倍。
總結感想：
我認為，本書作者巧妙運用書中主人翁－山姆的論辯，不斷灌輸我們如何用經濟學的思考方式來看待世界--尤其是「自由放任」的觀點。例如他一直在提醒我們，『天下沒有白吃的午餐。…，你可能因為自己的選擇而後悔，可是擁有選擇的權利總是好的』。透過本書，作者提供「自由放任體制」的價值觀點供我們取捨。
研讀本書，我內心有一些感觸，以下有幾點值得一提:
1、資本主義市場的美，是在利己心驅策下，有一隻「看不見的手」，讓人盡其才，地盡其利，物盡其用，貨暢其流，默默地在改善我們的生活。我想，在開發中國家經濟須做强、做大的前提下，利己心驅策的資本主義奶水是可以改善民生的。
2、資本主義市場的醜，是在物競天擇的競爭本質下，將擴大社會貧富差距。在國家進入已開發階段，因物競天擇的競爭本質，將擴大社會貧富差距，而社會底層弱勢者的悲鳴也令人痛心。且當經濟問題演變成社會問題，甚至是政治問題時，自然爆發「茉莉花革命」、「佔領華爾街」的怒潮。
3、基本上，我同意「天下沒有白吃的午餐」的觀點，我相信經濟行為原本就是一種取捨的智慧。雖然，一件事對某個人或許覺得不公平，但是從總體面來看或許不然；競爭畢竟是進步的一種動力。資本主義當然有其長處、也有其短處，但它給人們選擇的自由。
4、我也相信不同解決方法間，不是只有「to be or not to be」般的絕對二分法，真理應可在妥協中進化。尤其要經得起時間的考驗，就必須與時俱進，不斷地優化。重點是，我們如何優化自己如何適時、適地，做適當決策的能力，這也是我從書中獲得最美好的體會。
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