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醫務管理12：大陸高等醫學教育體系

楊惟雯

一、大陸高等醫學教育體系現況

新中國成立以來，隨著高等教育的發展，高等醫學教育也得到相應的發展。據統計，1949 年全國高等醫學院校 22 所，在校學生 1.5 萬人，1991 年醫學院校發展到122 所，學生達到 19.79 萬人，分別增長 5.54 倍和 13.19 倍；還有夜大、職大、函大和各種進修學院，使高等醫學教育得到較快發展。

而大陸高等學校醫學系之學程，目前有3年制專科、5年制本科（授與醫學學士學位）、7年制「本碩連讀」（授予醫學學士及碩士學位）及8年制「本碩博連讀」（授予醫學學士、碩士及博士學位）共4種。

二、醫學教育的階段

大陸高等醫學教育是一個終身連續過程，這可分成三個性質不同又相互連接的教育階段：醫學院的在校教育、畢業後教育和繼續醫學教育。

除此以外，目前還有其他一些醫學教育，如全科醫學教育等。

1、醫學院的在校教育

在校教育包括五年制、七年制和專科學生的在校教育。

主要的專業包括：臨床、公共衛生、藥學、護理。臨床五年制或七年制學生進入高等醫學院校後，經過2 到3年基礎理論學習就進入臨床，接受臨床學科的理論教學和臨床工作的實習。

無論是臨床理論教學還是見習或畢業實習，均離不開臨床教學基地——醫院。

醫院按照教學計劃和任務進行組織與管理。

不同醫院管理體制有所不同，以醫學院校附屬醫院為例，在規範較大

的綜合性附屬醫院中成立臨床醫學院，臨床醫學院院長可由醫院分管教學的副院長兼任，也可單獨另設。

臨床醫學院下設教育處、學生處，對各具有教學任務的教研室進行

管理與協調。

規模較小，教學任務少的醫院，直接由醫院的科教科（教學辦公室）作?職能部門進行管理。

在本科階段的學習中，臨床的學生基本上是不分詳細專業的。

個別學校單獨設立了口腔學、眼科學。中國大陸現行口腔教育模式的生源為高中畢業生，採用5 年制本科生教育體系，即3 年的臨床醫學課程加 2 年口腔醫學專業課程模式。

將5 年的臨床醫學課程在前3 年完成，實習時間很少，所有實際上，口腔畢業生的臨床醫學知識和技能還達不到臨床醫學大專生；後

2 年的專業學習，1 年用于口腔理論教學，1 年擁有口腔臨床實習。

非臨床的其他醫學專業的學生，一般都為5 年制，前 2 到 3 年與臨床專業的學生相同，學習公共基礎課和臨床基礎課，再到醫院進行見習。第4 年起，學習自己專業的專業課。第5 年的上半年進行實習，藥學專業的學生主要側重于在實驗室進行藥劑研究，公共衛生專業的學生一般都會到醫院或衛生行政部門進行實習。第5 年下半年，各專業的學生都回校完成畢業論文和答辯。

2、畢業後教育

畢業後教育包括住院醫生規範化培養、研究生教育。

住院醫師規範化培訓是畢業後教育的重要組成部分，占據醫學終身教育的承前（醫學院在校教育）啟後（繼續醫學教育）的重要地位。

一般實行的是分階段培養：

第一階段為3 年，在二級學科範圍內輪轉，參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床基本訓練；

第二階段為2 年，進一步完成輪轉，逐步以三級學科為主，進行專業培訓。最後一年安排一定時間擔任總住院或相應的醫院管理工作。

如果說在本科階段的學習中，各位學生的專業區分不是很明顯的話，到研究生學習階段，每位醫學生都有自己明確的主攻方向。

碩士研究生一般為3 年，第一年為理論課學習，第二年開始自己的課題研究，臨床醫學碩士在第二年中還應進行臨床實踐，其角色相當于住院醫師。第三年完成學位論文和論文答辯工作。

3、繼續醫學教育（CME）

繼續醫學教育包括醫院中級以上職稱衛生技術人員的再教育、外來進修人員的培訓等，組織管理由醫院分管教學院長負責，科教處（科）作為職能部門。

繼續醫學教育採取學分制的管理方法，對個人所取得的學分給予分類登記。按繼續醫學教育活動的性質課分為I 類學分專案（包括國家繼續醫學教育專案、省級繼續醫學教育專案和衛生部部屬單位、院校及由中華醫學會總會舉辦經衛生部備案的繼續醫學教育專案）和II 類學分專案（指自學和其他形式的繼續醫學教育活動）。

1991 年底，衛生部下發了關于《繼續醫學教育暫行規定》。繼續醫學教育是傳統學校教育向終生教育的一種新型教育制度，是傳統的在校一次性教育向多項性、階段性、終身性教育模式的轉變。

1996 年 6 月，衛生部成立了繼續醫學教育委員會及學科組。

據統計，到上個世紀末，全國省、自治區、直轄市開展繼續醫學教育工作的覆蓋率不低于85％；舉辦繼續醫學教育活動專案的學科專業覆蓋率不低于 85％。

1999 年的《執業醫師法》規定，醫師享有“參加專業培訓、接受繼續教育”的權利；縣以上人民政府衛生行政部門對醫師接受繼續教育提供條件。

《醫師法》的頒布，使醫師的繼續教育活動有了法律保障。

2000 年，繼續醫學教育“十五”計劃明確提出了繼續醫學教育的指導思想和總體目標：堅持以鄧小平理論為指導，貫徹實施“科教興國”戰略，堅持教育要面向現代化、面向世界、面向未來，適應21 世紀醫學科學技術和衛生改革與發展的需要，建設一支高素質的衛生技術隊伍，在鞏固“九五”階段成績的基礎上，實現繼續醫學教育工作制度化、管理規範化、手段現代化，進一步提高教育質量和社會效益，在全國建立起較為完善的、具有中國特色的繼續醫學教育體系。

目前在繼續醫學教育方面存在的主要問題如下：

(1)師資問題。

目前從事繼續醫學教育的專職人員大部分來自臨床第一線，他們放棄 自身的專業，投身于教育事業，但政府部門對于這一支隊伍缺乏適當的支援。無論是在經濟投入上，還是在這些教育者自身的收入、升遷問題上，他們都遇到了很大的障礙。這樣的結果很可能會造成師資的畏縮。

(2)對于學術活動缺乏統一管理。

目前各種各樣的學習班和學術交流太多，有辦班能力的在辦，沒有辦班能力的也在辦。甚至有的打著學術交流的幌子，以旅游為“誘餌”，

達到個人營利的目的。所以繼續醫學教育的法制化是目前很值得政府部門關注的問題。

(3)繼續醫學教育的形式和途徑有待進一步拓寬。

例如，遠端教育、網路教學就有很大的優勢。

2002 年，大陸就遠端醫學教育頒布了《遠端醫學教育教學站和網站管理暫行規定》，網路越來越得到大家的認可。

4、全科醫學教育

由于傳統生物醫學模式的影響，基層醫務人員所受的醫學教育是以疾病為中心的單純的診療知識，而不是以人的健康為中心的全面、系統的醫學理論。

據統計，所有就診的病人中，大約有50％左右是需要專科醫生診療的。而人群中有 80％－90％以上基本是健康問題，可以通過以全科醫生為骨幹的社區衛生服務隊伍來解決。

隨著社區衛生服務的發展和全科醫療服務方式的形成，全科醫學體系也在逐步建立，相應的，全科醫學教育體系也在逐步得到快速發展。

1989 年召開會第一屆“北京國際全科醫學學術會議”，中華醫學會成立了全科醫學教育專業委員會；

1993 年，首都醫科大學成立了全科醫學培訓中心；

1995 年，上海市開始對基層醫生進行全科醫學專業型培訓；

1997 年，上海第二醫科大學將《全科醫學概論》列為在校本科生的必修課。之後，天津市、浙江省也先後全面啟動全科醫學教育與培訓。

2002 年，福建、廣東、湖南、吉林、遼寧、內蒙、新疆、雲南等省選派了骨幹教師到衛生部全科醫學培訓中心進行師資培訓，進一步加強、規範全科醫學教育。

中國大陸開展全科醫學教育的一大特點就是，對有一定醫學理論和技能的基層醫務人員進行培訓，使他們成為基層全科醫學工作的主力軍。這本身也是取自于中國大陸的特殊國情。中國大陸的衛生技術人員存在的普遍問題就是學歷低，有大學學歷（包括大學專科學歷）的僅占總數的30％左右，在許多的鄉村，從事醫療服務的衛技人員是無學歷者，他們的知識主要來源于工作經驗。所以對這些人群進行培訓，提高他們的文化和專業理論水平，使他們成為初級全科醫生是可行的。

“世界全科醫學會”對中國大陸的全科醫師現況進行考察之後，對中國大陸的做法給予了充分的肯定。主席李仲賢先生指出，中國從實際出發，開展全科醫療，可以有不同的層次，可以培養不同層次的全科

醫師。

2000 年，衛生部向個省、市、自治區衛生廳（局）印發了《關于發展全科醫學教育的意見》，《意見》闡明了全科醫學教育的目標、全科醫學教育的發展規劃與基本原則。

按國外全科醫生與專科醫生1：1 的比例，中國大陸需要大量合格的全科醫生，全科醫生教育任重而道遠。中國大陸全科醫學教育發展的主要目標是：到2000 年，構建全科醫學教育體系基本框架，在大中城市積極開展以在職人員轉型培訓為重點的全科醫師崗位培訓工作，開展畢業後全科醫學教育試點工作；到2005 年，初步建立起全科醫學教育體系，大中城市基本完成在職人員全科醫師崗位培訓，逐步推廣畢業後全科醫學教育工作；到2010 年，在全國範圍內建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支以全科醫師為骨幹的高素質的社區衛生服務隊伍。

全科醫學教育中有2 個問題值得關注：

(1）對全科醫學教育加大投資力度是很有必要的。一位元合格的全科醫生需要能深入社區服務，對病人進行的康復、預防、保健和健康教育，他們應具有系統的社會醫學、行為醫學、康復醫學、心理學、倫理學等知識，所以實際上對于全科醫生的要求要遠遠高于專科醫生。那麼要培養這樣一位全科醫生所需的時間和投入也應高于專科醫生。而目前的情況是，專科醫生有專門的、完善的正規教育，而全科醫生的培養還只是在起步階段，無論是投入也好，師資、教材也好都有所欠缺，而所有這些的根源在于財力投入。只有加強對全科醫學教育的投資力度，這樣才能培養出高質量的、符合社區衛生發展要求的、真正的全科醫生。

(2）改變人群，包括部分醫師對全科醫生的概念。

由于長期以來，人群對醫師的概念就是在醫院工作的才稱得上醫師。全科醫療、全科醫學教育在中國大陸還是一個全新的概念，或者說在社會上還未得到公眾的廣泛認可。實際上，由于群眾的不認可，一部分的醫師也不願放棄在診所工作的機會，而去做全科醫師，去社區進行服務。

所以目前有必要加大宣傳力度，喚起公眾對全科醫生教育的祈待和對全科醫生的信任，消除由于偏見對全科醫生造成的精神壓力。

三、鄉村醫生教育

1999 年，大陸平均每千人口醫生數為1.67，已接近世界平均水平。但是，合格醫師的需求還有很大的缺口，這個缺口就在農村。據世界銀行1997年關于中國的專題報告，從1985 年以來，就每千人而言，農村地區醫院床位數比城市少75％，醫生數少 75％，護士數少 80％。

隨著大陸衛生事業的發展和農村居民生活水平的不斷提高，目前鄉村醫生的業務能力和服務水平已越來越不能滿足大陸農村居民對衛生服務日益增長的需求。所以發展高等醫學教育應注重農村的需求，為農村培養合格醫師。

2001 年，大陸頒布了《2001~2010 年全國鄉村醫生教育規劃》。針對目前鄉村醫生隊伍現狀，制定新時期教育規劃，進一步提高鄉村醫生學歷層次和業務水平，為使其逐步向執業助理醫師轉化。這適應新形勢下農村衛生改革與發展的需要，是鄉村醫生教育工作面臨的緊迫任務。

2002 年，教育部、衛生部頒布了《關于舉辦高等醫學教育的若干意見》。

四、未來醫學教育發展趨勢

1、保持教育的發展速度，提高隊伍素質

每千人擁有的衛生技術人員數是影響高等醫學教育發展的重要因素，以目前每千人衛生技術人員數的標準，21 世紀初期，大陸正規醫藥教育提高的衛生技術人員足以滿足需求。

根據人口增長規律，有專家預測2010 年中國大陸人口數將是

13.8 億，按照現在每千人口衛技人員 3.54 人的標準，2010 年全國衛技人員數應有488.52 萬。

而依據以前的教育發展規模，有專家預測分析2010年全國具有高、中等醫學學歷的衛技人員數為567.98 萬人，說明已滿足需要，但仍需調整醫學教育的專業結構和層次，使衛生人力的工作質量和工作效率進一步提高。當數上能滿足需求時，應將焦點向量上轉變。

目前衛技人員隊伍存在的問題是：

(1）人力分布布平衡；

(2）專業結構不平衡；

(3）學歷結構偏低；

(4）年齡與職稱結構不合理。

中國大陸在加入WTO 後，醫學教育面臨著國際化的新形勢，因此醫學教育的任務要實現重心的轉移，即從過去以緩解醫務人員緊缺的矛盾而批量“生產 ”轉移到“精英培養”上。因此一方面通過改善那些受過正規教育的衛技人員的工作、生活環境，提高待遇，來穩定現有的衛技人員隊伍，使他們安心工作，同時對他們採用完善的監督機制，促使他們不斷提高自己的業務水平、醫德醫風。另一方面，要特別注重那些低學歷或無學歷的衛技人員的培訓，使中國大陸的衛技人員隊伍從整體水平上得到提高。

2、改革陳舊的教學模式

長期以來，中國大陸的醫學教育是“基礎－臨床－實習”3 部曲，客觀上就形成了理論與實踐的脫節，學生在“應試”教育模式的培養下，缺乏個性與創新性；而且由于學校過度注意學生的專業知識教育而忽視人文素質教育，很大的限制了學生的全面發展，特別是缺乏創新意識。在想像力、創造力的開發、思維方式的拓展、人格的健康發展和完善方面，存在著嚴重的不足。所以作為一位有3 年教齡的青年教師，改革醫學教育模式將是中國大陸今後醫學教育的一大趨

勢。此次改革應是大刀闊斧的從整體上對大陸的醫學教育模式進行完善，主要可以從培養模式、課程體系、教學內容、教學方法和教學手段等方面入手，突出以人為本的人文關懷，重視學生的獨立學習和創新能力的培養。例如，在培養模式上，可以採用先接觸臨床，對醫學有個概念，再進行完整的理論學習，同時進一步加強臨床的實踐，側重于對學生實踐能力的培養。在教學內容上，應做到緊跟科學技術的發展，及時更新教材。在教學方法上，改變現在的“填鴨式”，教師在學生的整個學習過程中應是一個引導的作用，起主導作用的還是學生，要改革目前的考試制度，訓練學生的創新思維，提高起創新能力。

3、加強師資的培養

加入WTO 後，中國大陸醫療衛生行業的承諾是，允許設立中外合資醫療機構，允許外資控股，允許具有國外頒發的專業證書的外國醫生獲准後在中國提供1 年以內的醫療服務。這項承諾意味著中國大陸醫療服務市場已對外開展，醫療衛生行業已置身于全球一體化市場中，國外醫療機構和醫務人員將逐步進入大陸，參與大陸醫療市場的競爭，激化國內醫學人才的競爭。這同樣也意味著大陸的醫學教育應更快的與國際醫學教育接軌，這樣才能培養出能適應新時代要求的、有競爭力的醫學生。而在此過程中，醫學專業教師就成了一個重要的要素。“一個好的教師勝過1000 台電化教育設備”。

大陸在1998年12 月制定的《面向 21 世紀教學振興行動計劃》和 1999 年 6 月通過的《關于深化教育改革全面推進素質教育的規定》中都十分重視高質量教師隊伍的建設，也提出為實施“跨世紀園丁過程”和“高層次創造性人才工程”的一系列具體措施。

目前，中國大陸的教師隊伍中普遍存在的問題就是人才的流失。

就復旦大學醫學院的情況而言，整個教師的梯隊尚沒有很好的得到完善，大量的中青年教師由于各種各樣的原因離開了自己的崗位。我們必須承認外界的誘惑的確很大，尤其對于這些有能力的、朝氣蓬勃的年輕人而言。但我們也必須看到，人才流失的另一重要原因還是在于學校對青年教師的培養上存在一定的問題。沒有足夠的發展機會、沒有過得去的收入，這可能是我們這一代教師的普遍抱怨。所以，加

入對師資培養的激勵機制是至關重要的問題。一方面，關注教師的要求和困難，創造良好的工作條件和生活環境，提供教師的積極性，穩定教師隊伍，另一方面，為教師提供更多的繼續培訓和教育的機會，鼓勵他們出國進修、攻讀更高的學位，使他們能提高自身的素質，以一流的醫學師資，培養一流的醫學人才。