醫務管理4：淺談電子化病歷
楊惟雯
一、電子病歷(Computerized Patient Record – CPR)定義
所謂病歷，就是病人在經過整個建康照護系統過程中所產生的資訊。Stanley（1991）談到病歷的目的就是「回溯觀察、告知其他人、給予學生指示、獲得相關知識、監控病人表現、公正的辨別」。從這個陳述中可看出雖然病歷的目的非常的多元化，但都有一個共同目標──進一步應用健康科學的方式來促進病患福利。
而電子病歷是病歷的一種，可以包含過去、現在或未來、生理與心理的病患狀況紀錄，是由電子化方式擷取、傳送、接受、儲存、取回、連結與處理的多媒體資料。其內容包括病患的個人資料，problems - SOAP(主、客觀陳訴、病況評估、處置計畫，含醫囑(醫令))紀錄，病程紀錄，護理計畫、紀錄，生命徵象紀錄，藥物使用記錄，相關的醫療實驗室檢驗資料與報告，相關的檢查資料與報告(含影像診斷學報告)，過去病史，家族史，預防接種等等，凡是相關病情必要的資訊，如旅遊史相對於疫情，則亦可成為病歷的一環而成為電子病歷內容。
英語系國家對電子病歷的定義很多，從早期的CPR（computer patien record）、EMR（electronic medical record），到近年來擴大範圍解釋的EHR（electronichealth record），都是指醫療上使用之電子病歷。
二、電子病歷的發展及沿革
電腦的發明及網路的普及，達成了電子病歷的實現，並提高醫療行政效率、減少傳統病歷在儲存空間上的不斷增加；電子病歷的設計為得就是克服這些限制，並且提供傳統病歷所無法達到的額外利益。
傳統的紙本病歷演變成病歷電子化，再進入真正的電子化病歷階段，可說是一段非常漫長的路。
1.紙本病歷：從傳統的紙本病歷主要是由醫療人員將醫療資訊記載在紙張上面，藉由保存紙本病歷來達到延續性照護的目的。主要的缺點在於大量複製不易、尋找資料不易以及資料的歸納不易。
2.電子化的病歷：管理利用條碼、無線射頻辨識技術（radio frequency identification; RFID）附加於紙本病歷上，再利用資料庫索引等技術記載紙本病歷所在的位置及流向，來達到電子化的病歷管理目的。
3.混合式病歷（紙本＋電子）：混合式病歷的來源可能是因為電子病歷的法律地位尚未確立，或者是部分的電子病歷系統尚未健全，所以採用一種屬於過渡時期的混合式病歷模式。
4.多媒體電子病歷：傳統紙本病歷只能記載文字、數字及圖片，進展到多媒體病歷時，連影片及聲音等資料都能呈現在病患個人病歷中。
5.跨院電子病歷資料交換網：保留病歷的主要目的是希望能達到延續性的個人健康照護，因此跨醫院間的電子病歷資料交換為達成此項目標的重要途徑，但首先要注意條件是，電子病歷必須具有相同的格式。
6.個人終生健康護照：一個人從出生到死亡可能不只會在一家醫院就診，透過跨院電子病歷資料交換，可獲得不同醫療院所的個人健康資料，來達到個人健康的延續性照護目的。
三、電子病歷的效能
電子病歷是一個人生命健康狀態和健康照護電子化資料儲存的寶庫，允許合法的使用者去存取。
傳統病歷──是記錄病人生病時所有完整的照護內容；
而電子病歷的期望是提供健康照顧的完整資訊，在個體健康、生病到復原的過程中持續記錄著完整健康照護的狀況，最後，此健康資訊便整合、以多元化的方式提供給許多不同健康照護提供者參考使用。
電子病歷系統也是一種資訊管理工具，提供臨床上的提示和警告、連接了醫護人員執行健康照護決策上所需的知識來源和聚集、歸納病歷資料的分析。在使用紙本病歷時，使用者必須主動運用這些收集的臨床資訊加以整理及判斷；而電子病歷系統卻可有效率地提供以電腦為基礎的工具幫助使用者組織、解釋和反應資料。
此外，電子病歷尚有以下的主要應用，包括：
1、提供照護病人的重要資訊
2、衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策的重要參考資料
3、保險機構核付醫療費用的主要醫據
4、醫療品質審查的重要工具
5、醫護人員教育的重要教材
6、司法裁判及醫事鑑定的主要證據
7、醫院管理的重要參考資料
8、醫藥科學研究的主要資料
四、電子病歷之優點
電子病歷至少具有以下7個優點，包括：
1、減少診療紀錄的保存空間
2、降低病歷調閱和傳送的成本
3、即時且快速地存取病患的資料
4、以使用者的觀點重整診療紀錄。
5、有利醫療活動的評估和臨床研究上。
6、得以引用診斷支援。
7、可轉送診療資訊到其他的醫療機關。
五、電子病歷未來的發展趨勢
隨著時代的進步，人們對電子病歷的要求也越來越多，科技的進步一一滿足人們的要求，讓使用者可以快速、方便的管理以及存取電子病歷。基本上，電子病歷≠病歷電子化。而隨著時代的潮流及科技的進步，電子病歷有著以下發展趨勢：
1.一致化的國際醫療資訊標準格式：為達成醫療資訊相互交流的目的，首先要使資料交換的雙方擁有共同的資料標準格式，如此雙方才可以互相了解所傳輸資料的內容與其代表的意義。隨著醫學資訊HL7、DICOM、LOINC、SNOMED等標準的推廣，電子病歷也逐漸有了一致化的國際醫療資訊標準格式。
2.分散式的資料管理：傳統的醫院資訊系統，將資料集中管理，採用資料庫導向（database oriented）的型態，讓使用者利用client-server或者web-based的方式連接到醫院的電腦伺服器，來存取所需電子病歷的資料；如此一來，電子病歷的資料很難離開醫院的電腦伺服器。隨著資料交換的需求日益高漲、病人自主權的意識提升，以及電腦科技的進步，文件式導向（document-base oriented）的型態讓使用者利用XML檔案作為電子病歷資料的載具，達到資料交換的目的；進一步實現可攜式電子病歷，逐步讓分散式資料管理也成為可能。
3.多樣化的人機介面：不同的醫療場所使用不同的電腦工具，不論是個人電腦、筆記型電腦、個人數位助理（personal digital assistant; PDA）、手持式電腦（tablet PC），或者是不同的人機介面（human-computer interface），例如語音辨識系統、手寫辨識系統等，皆能操作電子病歷。這樣多樣化的人機介面使用，也是未來電子病歷發展的一個重要趨勢。
4.任何時間、地點皆可存取的個性化系統：隨著網路以及電腦的發展，分散式的電子病歷系統讓「任何時間、任何地點皆可存取電子病歷」不再是口號，未來甚至是在個人化的使用者介面也可以使用。個性化的網頁都已實現，個性化的電子病歷系統也將成為必然。
近年來電子病歷的需求日益急迫，需要法令面與實務面的密切配合，各醫療機構才得以順利地推動。衛生署對於電子病歷的相關法令也大刀闊斧的修正與改進，電子簽章法奠定了電子文件的基礎；並修改醫療法第69條：「醫療機構以電子文件方式製作及儲存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之」，確立了電子病歷的法源基礎。
相關的法源基礎有電子簽章法、醫師法、醫療法、醫療機構實施電子病歷作業要點、醫療機構電子病歷製作及管理辦法等。
六、可攜式電子病歷
衛生署於2006年初已透過十餘家小型診所，試辦可攜式電子病歷制度；2007年則與十家大型醫療院所及醫學中心簽約，預計於2008年中即可實施可攜式電子病歷制度。
前陣子衛生署向行政院呈報「國民健康資訊建設計畫（NHIP）」，內容包括「可攜式電子病歷」及「線上醫療公共知識庫」。
所謂「可攜式電子病歷」，是指民眾在就醫轉院時，可直接透過衛生署所建置的基本健康資訊資料庫，將就醫者的病歷轉到新醫院。這也就是建置一個標準格式，在需要的時候，各醫院系統的病歷可以轉換成這個標準格式，然後才傳給病人，所以病人到下一家醫療院所，所持的標準格式即可以再進行轉換。
除可攜式電子病歷外，NHIP系統還會建立「線上醫療公共知識庫」，即提供國家健康資料的資訊平台，幫助病患理解病歷資料，營造更安全的健康資訊交換環境。民眾取得自己的健康資訊後，可利用網路連上公共知識庫查詢醫療名詞。
NHIP 於2008年起會在十家醫療院所，包括新光吳火獅紀念醫院、國防醫學院三軍總醫院、馬偕紀念醫院、萬芳醫院、台北榮民總醫院、慈濟綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院、彰化基督教醫院、成功大學醫學院附設醫院、高雄醫學大學附設中和紀念醫院開始試辦。衛生署表示，在2011年NHIP將擴及到醫學中心、區域醫院、地區醫院及小型診所等，到時全國將有約七百萬位民眾受惠。
美國一些非營利的組織如：ASTM、HL7與HIMSS正在訂立電子病歷的標準。而歐洲的電子病歷標準，則是由CEN的TC/251負責。國際標準化組織的TC215也參考其他標準組織所建立的標準，來建立其電子病歷標準。
開放性原始碼組織也建立與發表了電子病歷的規格與開放性原始碼的電子病歷導入，以澳洲與部分歐洲國家所採用。在加拿大，Canada Health Infoway正在加速其建置與應用電子醫療資訊系統。
在台灣衛生署，則以先定法規給予電子病歷可取代紙本病歷的法律地位，來促使電子病歷上路，並已有醫院據此開始實施電子病歷。
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