醫務管理17：大陸醫療保險制度改革
楊惟雯
一、大陸的醫療保險制度改革
如果自1996年大陸國務院成立職工醫療保險制度改革領導小組作為正式起點的話，那麼大陸的醫療保險體制改革已歷經十五載，這是一場涉及醫療服務、保險籌資、醫療衛生和社會保障等方面的綜合改革。
二、大陸的醫療保險制度沿革
大陸的醫療保險制度主要分為城市醫療保險制度和農村合作醫療保險制度二種。
（一） 農村合作醫療保險制度
農村合作醫療，起源於40年代陝甘寧邊區的“醫療合作社”，到1979年，全國90%以上的生產大隊辦起了合作醫療。其經費來源個人和社區集體共同負擔。80年代，農村經濟體制發生重大變化，合作醫療由於沒有及時地進行改革而跌入低谷。到1991年覆蓋面僅占農村人口的10% 。
（二）城市醫療保險制度
對城市社會醫療保險制度來說，其發展大體上可劃分為兩個階段:
第一階段:自中華人民共和國成立到1994年。
在長達40多年時間裏，城市的醫療保險具有極濃的福利色彩，是無償供給的醫療保險制度。又分成兩個獨立的醫療保險系統:
一是國家機關、人民團體和事業單位實行的“公費醫療制度”；
另一個是國有企業職工實行的“勞保醫療制度”。
其他的城市居民或由於是上述的受保物件的親屬而享受“半勞保或統籌醫療”，或是完全自費醫療。
所以在城市實際實行的是二元社會醫療保險制度。
第二階段:是從1994年後的制度創新階段。
由於幹部結構老化等因素，公費制度對國家財政的壓力日漸增大，1994年12月國務院在江蘇省的鎮江市和江西省的九江市率先進行醫療保險制度的改革，俗稱“兩江醫改”，改革的主要內容是在一個城市內按屬地原則，將原公費醫療和勞保醫療的享受對象合併，並擴大到三資企業、個體企業一級自營職業者，共同享受統一的醫療保險政策。我們把這一做法稱為“屬地統一的醫療保險制度”。
三、大陸的社會醫療保險制度現況
大陸的社會醫療保障是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫療為主體，以合作醫療和其他形式的醫療保障為補充的多層次的社會醫療保障體系。
截止1998年底，大陸社會醫療保險制度主要由三部分組成：全民保健制度，城市社會醫療保險制度，農村健康保險制度。
其中城市社會醫療保險制度是指國家對具有城市戶口的居民實行的醫療保障制度，這部分醫療保險的享受者不到中國居民人口的20%。國家機關及事業單位工作人員參加公費醫療，企業職工參加勞保醫療，現役軍人享受軍人免費醫療制度。
（一）傳統城市醫療保障制度
傳統城市醫療保障制度是50年代初在計劃經濟體制下建立起來的，它包括兩部分：公費醫療制度和勞保醫療制度。二者均由國家各級財政撥款或由患者所在企事業單位出資對患者的醫療進行保障。
此制度的主要不足有：
1.醫療費用由國家和企業包攬，對供需雙方缺乏有效的控制機制，導致“小病大治長年住院，一人公費全家享用”，造成嚴重浪費。
2.缺乏合理的經費籌集機制和穩定的經費來源，使職工的基本醫療得不到保障。
3.醫療保障的覆蓋面及社會化程度低，出現“一個病人托垮一個廠”的現象，而另一部分勞動者（城鎮小集體、民企、外企及個體工商勞動者）的醫療難以保障。
4.解決了公平性的問題，但衛生資源的配置效率及衛生服務的提供效率較低。
5.醫療保障管理機構不健全，管理運行機制不完善。
（二）現行城鎮醫療保障制度
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
個人帳戶資金有兩個來源，一是個人繳納本人工資的2%，其餘來自用人單位繳納的基本醫療保險費（占職工人均工資總額6%）的約30%；
社會統籌基金來源，由用人單位繳納的基本醫療保險費（占職工人均工資總額6%）的約70%構成。
基本上，醫改後，城鎮醫療保險制度可以分成三個部分。
第一，個人帳戶，這是由個人年工資的2%和用人單位年人均工資的1.8%（6%×30%）組成。在社會統籌基金起付線（用人單位年人均工資的10%左右）以下的醫療費用可以用個人帳戶支付，也可以自付。
所以對大多數人來講，占其單位年人均10%-2%-1.8%=6.2%的醫療費用需要自己另掏腰包。
但是由於個人帳戶中也包括個人工資的2%，而用人單位年人均工資的1.8%，不過幾百塊錢，可以看作單位發的津貼。所以，社會統籌基金起付線以下部分實際上可看成有自負額的保險（Deductibles）。
由於這制約使人們在對自身小病時會做出更加謹慎的選擇，不會動不動就去求醫，可以有效節約資源。
第二部分，社會統籌基金。由於個人需要支付一定比例的醫療費用，所以這通常被稱為共同保險(Coinsurance)。
優點在於降低醫療服務的價格，同時能促使病人去尋找較便宜醫療服務。價格下降，更多人在得大病後仍有條件享受必須的醫療服務。且由於共付率的存在，由道德風險引起的過度消費會受到限制。
第三部分，限額保險。由於社會統籌基金只負責年人均工資的10%到最高4倍的醫療費用保險，所以遭受大病的病人須採用商業補充醫療保險，而不是在所有投保人之間分攤。
例如美國藍十字（Blue Cross）保險即規定這種限額。如只償付30天以內的住院費用，超出部分由患者自付。
基本醫療保險制度之所以也採取這種形式，是為了減少公眾的保費負擔，只能滿足“低水平，廣覆蓋”的要求。如果公眾對更高水準的醫療保險有需求的話，可以自主購買商業醫療保險。或像宜昌、仙桃、襄樊的做法，採取再次團體集資的辦法分擔高額費用。
醫改所建立的新制度結合了三種保險形式，形成所謂的混合保險。我們可以發現此新制度實行補貼與個人費用掛鈎，有效制約無效補貼的現象，改掉了傳統醫療制度資源嚴重浪費的局面。
此外，新制也類似實行保健儲蓄計畫。
參保者事先從工資中扣除2%比例用於當作醫療保險儲蓄基金，該基金歸屬於個人，並且產生利息。
醫療費用可以用個人帳戶支付，也可以自付。而個人帳戶內未扣除的剩餘部分仍歸屬於個人。
因為這種設計，參保者就會愛惜自己身體，且一人生病，全家吃藥的現象也大幅減少，從而避免了醫療資源的浪費。
另從供給角度分析，供給方（醫院，醫療診所）也解除了價格管制，價格由醫療市場決定，在自由競爭的條件下，這種自行訂價至少能保證醫院的正常利潤，那麼其提高醫療費用的動機就會消失。而醫院也必須考慮自己在競爭中的地位，因而有動力維護自己的聲譽，也會加強對醫生的職業道德約束。
同時，由於在大病計畫中保險公司將支付醫療費用的大頭，保險公司有足夠的動力來監督醫生的誘導需求行為。
此新制由於效率較公費制度下大為提高，且因為國家的財政負擔或者企業的負擔大為減輕，醫療保險將更為普及。
有一句順口溜來可大體上說明新制度的運作方式：
個人帳戶管門診，社會統籌管住院，慢性疾病有小補，高額費用有救助，特殊人群另照顧，困難企業皆歡喜。
新制特點如下：
1、單位個人一起出保費：
醫改後，城鎮職工基本醫療保險基金由個人繳納本人工資的2%，及用人單位繳納職工人均工資總額6%所構成。
2、少數人仍享受公費醫療：
原公費醫療享受人群中的老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學生等不參加基本醫保，按原管理體制不變(只收實際發生藥費的10%)。
3、大額醫療費用的支付：
根據國務院檔說，封頂線以上的醫藥費可通過補充醫療保險解決。例如，宜昌、仙桃、襄樊，在基本醫療保險金外，每人每月多收5元，用作大病和大額醫療費用保障。宜昌用這5元錢將統籌基金支付上限提升至15萬元。
四、大陸的社會醫療保險制度未來改革方向
實踐中，醫療制度改革仍存在配套的問題。
首先，從大陸前一階段的改革實踐來看，醫改在需求方產生了積極的制約作用，但對供給方卻缺乏有效的制約手段，由此而導致的醫療費用增長過快，個人支付醫療費用的比例不斷上升。以藥養醫的現象難以徹底根除。有資料表明： 1998年與1993年相比，城市自付醫療費的比例從27 28%增加到44.13%，農村從84.11%增加到87．44%。
其次，在“統賬結合”制度模式與“統賬分開管理”的運行機制下，出現了很多問題。
如門診特殊病種的確認標準與支付範圍缺乏規範性和可操作性；門診特殊病種就醫管理如診治記錄和監督機制缺乏規範性；門診特殊病種結算管理仍存在個人先行交費負擔和起付線比較高的現象。再有就是醫院服務質量缺乏監督和管理，病人滿意度低，據中國消費者協會的統計，醫療事故已成為消費者投訴熱點之一。還有就是一些弱勢群體的就醫難問題，這涉及到保障覆蓋範圍方面的措施。
所以，總的看來，大陸現階段的醫療保險模式還存在一些不足：
1. 宣傳力度不夠。
大家對醫保的實施細則不甚瞭解，有的根本不知這回事。導致廣大群眾對醫療體制改革存在很多誤解，認為這是國家在變相為自己減輕負擔而將其轉嫁于普通老百姓身上。
2. 手續繁瑣。
現階段醫保體制尚不完善，各項就診及報銷手續繁雜要求甚多，患者報銷一次藥費可能要跑上好幾趟，而一點疏忽就可能不能報銷。所以，很多群眾認為社保單位在故意刁難，從而對醫保產生抵觸情緒.
3. 道德風險（moral hazard）。
對於有自負額的保險的患者，一旦醫療費用超過了起付線，醫療價格便對其失去了約束力，導致病人就診不再考慮價格因素，從而導致大藥方及各種非必需檢查項目的重新出現。
4.個人負擔比例過高。
作為政府公務人員和國企人員已經付出的勞動和收入不成比例，國家欠個人太多，按現行醫保改革個人支付比例還是很高。
5.基本醫療的疾病劃分也是一個問題。
一般劃分為風險性疾病，日常性疾病，現在設立統籌基金和個人帳戶，讓個人帳戶來負擔日常性疾病，不允許隨意跨入統籌基金。那麼日常性疾病的具體劃分很難達到預期效果，比如有些慢性病很難確定歸屬。
面對以上的問題，學者提出的解決方案可以參酌如下:
1、醫保監督者和運營方的分離
城鎮醫保之所以效果不盡如人意，主要在現階段，各地繳收標準不一。例如北京是個人交納月工資的2%，單位交納總工資的9%(上海分別為2%和10%，天津是2%和9%)。相應的，仍有很多的單位以不同的方式不參加保險，使得保險金來源更不充足，醫保基金無法達到收支平衡。
同時，保險金的運營也很沒有效率，僅僅依靠銀行活期存款的利息來“增值”。即現行的保險制度缺乏監督，運營不合理。所以這兩者有必要分割，現有的醫療勞保部門只負責監督，可以協助收繳，但是不參加資金的運營。
2、醫藥分離
這個問題主要是由於醫院醫藥不分，以藥養醫。
目前一個三級醫院的藥品收入在醫院收入的50%以上。但倘若醫院不能以藥養醫，公立醫院的支出或虧損只能落到國家財政頭上，國家財政負擔將十分沈重。
所以現階段只能先將一些常用的藥從醫院中分離出來，同時建立對醫院和醫生的合理的補償機制。逐步推進，才能達到醫藥分離的目標。
3、醫生和醫院的分離
一個現代的醫療體制，應當是以醫生為主體的體系。但在大陸，醫生實際上是依附於醫院的，並沒有一個契約的存在，也沒有可行的責任追究機制。這也是醫院利潤率高，而醫生卻對自己收入不滿，同時患者也得不到高品質服務的癥結。在此，新加坡醫療保障制度值得參照，在新加坡，政府實行的是醫療機構實行重組，引進企業管理理念經營醫院。在政府擁有所有權的前提下，將醫院的所有權和經營權分離，通過集團機構國立醫療衛生服務集團（NHG）和新加坡醫療衛生服務公司（Sing Health）全權經營，引進商業經營理念，使得醫院更加重視運行成本，避免重複服務和資源浪費。這樣更加有效的機制產生的競爭會大大抑制藥費的上漲。
4、 多元化醫保模式的介入
中國的城鎮職工基本醫療保險制度可借助個人帳戶和統籌基金實現對醫療費用的繳納：統籌基金給大病人群以保障；個人帳戶使自我約束醫療費用。但個人帳戶和統籌基金費用有限，要根據人群實際情況設立補充型商業保險，支付基本保險以外的醫療費用。若條件允許，經濟發達的地區可設立保健基金，用基金利息幫助無力支付醫療費貧困人群。例如在新加坡政府設立的保健儲蓄負責個人負擔得起的手術和門診費用；健保雙全幫助付不起醫療費用的重病人群；保健基金幫助無錢付費的貧困人口。
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